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高血压分级法应用中的体会

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发表于 2008-4-18 17:58:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
<b>刘国树



解放军总医院 100853</b>



WHO/ISH颁布的高血压治疗指南及中国高血压联盟颁发的中国高血压防治指南距今已2年余,但至今有些临床医生对其理解尚不够充分,运用起来谈不上自如,总是觉得高血压新的诊断规则有些繁锁,特别是使用&quot;分级法&quot;不如&quot;分期法&quot;使用方便,因此某些医生对高血压诊断仍坚持使用&quot;分期法&quot;,发表文章时仍可见到&quot;分期法&quot;,甚至&quot;分期法&quot;与&quot;分级法&quot;混用;在某些医院尚可见了到入院诊断&quot;分级法&quot;,出院诊断又是&quot;分期法&quot;,也有诊断先用&quot;分期法&quot;后用&quot;分级法&quot;的现象等。由于住院病人在住院期间每日血压值不同,每天中每时血压也是波动的,因此医生对采用分级法来表示住院期间每日血压的波动情况,以及一日内每时每刻确切的血压值,感到繁锁。由于高血压患者血压波动之故,形成了日间或同一天内血压值一会儿是三级,一会儿是二级,应如何进行文字表达?为此,本文谈一下高血压分级法的优点,希望对高血压的诊断能有所裨益。高血压诊断似乎是件容易的事,但实际上通过分级法正确反映高血压病人的血压水平及其相关危险因素的影响尚属不易。



众所周知,高血压的定义是人为的,根据大规模流行病学调查结果确定的。国际上不同国家或国际高血压组织,如美国联合委员会(JNC),世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)指南委员会,在不同时间颁布了不同的高血压定义。我国也根据不同时期国情需要颁布了高血压诊断标准。第一次是1959年西安&quot;全国心血管病学术会议&quot;;第二次是1964年兰州心血管病学术会议;第三次在1979年郑州&quot;常见心血管病流行病学研究及人群防治工作会议&quot;,提出中国高血压诊断标准按着1978年WHO的诊断标准即高血压为&gt;160/95mmHg,并将高血压分为I、II、III期;第四次为1999年10月,中国高血压联盟,参考WHO/ISH的高血压治疗指南和我国高血压联盟制定的中国高血压防治指南,确定新的高血压定义:收缩压为3140mmHg,舒张压390mmHg,也就是正常血压应&lt;140/90mmHg。必须指出①这个血压值一定是在未用降压药前,符合标准测量血压方法的情况下测得的血压;②高血压患者降压治疗效果不能只根据血压水平,还应根据病人心血管病危险分层评价来确定。



高血压分期:二十多年来,我国医务工作者为了有助于掌握高血压病情发展和合理制定防治措施,根据美国JNC-VI报告和1979年我国修订的高血压病临床分期标准,按患者临床表现,普遍采用&quot;高血压分期&quot;法,即第I期,患有高血压临床表现且无器质性损伤;第II期,已发展至器质性损伤,但器官功能尚能代偿;第III期,则损伤的器官功能已经失代偿。这种分类方法展示了高血压疾病随时间而进展的过程,也就是病人从患高血压病开始,到器官出现了组织功能损伤现象,以至于最后发展至器官功能失代偿的过程。这种分类法的缺点就在于不能表示疾病处于不同状态时的血压水平。比如患者诊断&quot;高血压病III期&quot;这意味着该高血压病患者耙器官损伤已发展到了失代偿性阶段,但不能表示出这个患者此时的血压值。



高血压分级法:目前根据1999年WHO/ISH的高血压治疗指南以及我国高血压联盟制定的高血压防治治疗指南,采用高血压分级法而不用以前惯用的分期法。分级法根据血压不同水平将高血压分为理想、正常、正常高值血压以及1,2,3级。这种方法的优点在于克服了分期法的缺点,它不仅表示了高血压随病程时间的进展耙器官损伤情况,又能表示高血压患者的血压值范围。强调了血压水平及影响血压的危险因素与预后的关系,认为1级高血压并不一定意味着预后良好,而只是与较高的血压水平作为比较而言。高血压病人是否治疗不仅取决于高血压水平,而且要根据有无心血管病的危险进行综合评估。根据高血压患者心血管疾病的绝对危险状况进行分层,包括病人年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇水平和心血管病家族史,靶器官损害和心血管及肾脏病史等的资料。



定量危险分层:1999年WHO/ISH及中国高血压防治指南对高血压又进行了定量预后的危险分层,每级高血压的任何一位患者的危险程度都是根据存在的血压水平、危险因素数量、严重程度、靶器官损害情况,伴有其他疾病的状况来决定的。WHO/ISH及中国高血压防治指南根据上述情况将高血压患者分为四组:



<b>低危组:男性&lt;55或女性&lt;65岁的1级高血压患者,没有危险因素; </b>



<b>中危组:高血压2级或1-2级同时有1-2种危险因素的病菌 ,血压水平低但有危险因素存在或血压水平较高却无危险因素或较小危险因素存在; </b>



<b>高危组:3种/或3种以上危险因素,伴糖尿病或靶器官损害的1级、2级高血压患者,或者3级高血压但无危险因素。 </b>



<b>极高危组:3级高血压有一种以上危险因素。或高血压1-3级存在与高血压有关的心血管疾病。</b>



这就意味着临床医生不但注意患者的血压水平,更应关注其定量的危险分层,这对判断高血压患者的预后是十分重要的。



高血压分级法适用的书写方式及其意义:临床经验证明,高血压确诊后,首先应确定其分级,其次应标明危险期分层属那一组,并对其预后进行评估。例如某患者入院诊断高血压病3级,极高危组,医生可根据诊断,评估其预后是比较差的,应该在降压的同时积极控制危险因素或治疗相关的临床疾病。这种书写方式可能对临床医生判断高血压病情及治疗是非常有用的。如果某位高血压病患者经过药物治疗后,血压由180/110mmHg降至160/100mmHg水平,而其危险因素如高血脂症得到纠正,危险因素有所减少,这时患者诊断应该修改,由原来高血压病3级降为2级,由极高危组变成高危组。其表达方式由原来高血压病3级极高危组改成高血压病2级高危组。如果病人用药后血压降至正常血压水平,此时医生往往因诊断问题而感到困惑,理由是血压已恢复至正常,这时是否还诊断高血压病,有时显得信心不足。从临床治疗学的角度,血压由较高水平降至正常水平,是因为药物治疗有效的反应,而不是将高血压病彻底治愈了,这种情况建议书写成高血压病正常血压高危组可能比较合适。当然如果血压降至120/80mmHg以下,应写成高血压病理想血压高危组。



根据WHO/ISH血压分类,如果患者在未用降压药前,血压为150/80mmHg,无任何危险因素存在,属单纯收缩期高血压,诊断应写成单纯收缩期高血压低危组。



白大衣高血压是高血压病的一种,可能是早期高血压病,因此门诊医生应根据病人具体情况进行高血压分级诊断。在分析病情时,应说明患者属&quot;白大衣高血压病&quot;。



高血压病通常认为是不可治愈的,因此有终身服药之说,但也有的患者服用一段降压药后,血压降至正常而停止服药,目前认为停药后血压维持在正常范围内3-6个月以上,考虑高血压病临床治愈。



从上述例子不难看出采取这种方式,对高血压病患者做出合适诊断,既能反映出高血压病水平以及其危险因素分层状况,这对高血压病患者诊断、治疗、预后的判断是非常有益的,特别是判断临床治疗效果,非常清楚方便。有些医生总认为这样诊断形式太复杂了,不如分期方便。本文认为社会在发展变化,对高血压的认识也在不断改变,不能只按原来固有的方式进行循环,应该分析理解新的理念,只要对患者诊断治疗有利,就要尽力去接受和适应。



应当熟记:要达到对高血压分级法的合理运用,必须熟 WHO/ISH根据高血压水平的高血压定义和分级请中的数据。也就是不同血压水平的数据:



<b>理想血压:&lt;120/80mmHg;正常血压:&lt;130/85mmHg;正常高值:130-139/85-89mmHg; </b>



<b>I级高血压(轻型):140-159/90-99mmHg 亚组:临界高血压140-149/90-94mmHg </b>



<b>2级高血压(中型):160-179/100-109mmHg; </b>



<b>3级高血压(重型):3180/110mmHg; </b>



<b>单纯收缩期高血压:收缩压3140mmhg,舒张压&lt;90mmHg; </b>



<b>亚组:临界收缩期高血压:收缩压140-149mmHg,舒张压&lt;90mmHg。 </b>



只有熟记了这些数据,在临床应用时才能运用自如。



应当非常熟悉:影响高血压的预后因素。因为这对高血压患者预后危险分层归属那一组是非常重要的。其内容主要由三个部分组成。



<b>第一部分,心血管疾病的危险因素:1、用于危险分层的危险因素。包括①收缩压和舒张压水平(1-3级),②男性&gt;55岁,女性&gt;65岁,③吸烟,④总胆固醇&gt;5.72mmol/L或220mg/dl,⑤糖尿病,⑥早发心血管病家族史。2、影响预后的其他危险因素包括肥胖,静坐的生活方式,纤维蛋白原升高,HDL-C降低,LDL-C升高,糖尿病伴微蛋白尿,高危社会经济状况,高危种族,高危地区。 </b>



<b>第二部分,靶器官损害:包括左心室肥厚,血浆肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L)和蛋白尿,动脉粥样硬化,普遍性或局限性视网膜动脉狭窄。 </b>



<b>第三部分,与高血压病有关的临床疾病,包括脑血管病:脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血;心脏疾病:充血性心力衰竭、冠状动脉血运重建术、心绞痛、心肌梗死;肾脏疾病:肾功能衰竭(血浆肌酐32.0mg/dl),糖尿病肾病、肾小动脉硬化症;血管疾病;动脉疾病,夹层动脉瘤;严重高血压性视网膜病:视乳头水肿、出血或渗出。 </b>



总之,高血压分级法是继分期法之后的又一诊断方法,是医生对高血压认识不断深入的结果,也是医生临床实践进程中不断发展的结果,是目前对高血压诊断、疗效与预后判断较为适用的方法。但这种分级法也不是没有不足的地方,比如:①分级法的判断根据是高血压值属于那一个范围之内,因此高血压级别不能表示当时患者血压具体数值;②由于血压波动现象存在,加之每级血压值差别都在20mmHg,特别是在药物干预的情况下,对高血压级别的判断,有时会产生困惑。③高血压危险因素分层问题,也显得比较复杂。因此希望能有一种既实用又简便的诊断方法问世。本篇文章内容是在1999年WHO/ISH及中国高血压联盟颁布了高血压防治指南之后,是我们在使用高血压分级法的临床实践工作中的点滴体会,介绍给同道,仅供参考。

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解放军总医院 100853</b>



WHO/ISH颁布的高血压治疗指南及中国高血压联盟颁发的中国高血压防治指南距今已2年余,但至今有些临床医生对其理解尚不够充分,运用起来谈不上自如,总是觉得高血压新的诊断规则有些繁锁,特别是使用&quot;分级法&quot;不如&quot;分期法&quot;使用方便,因此某些医生对高血压诊断仍坚持使用&quot;分期法&quot;,发表文章时仍可见到&quot;分期法&quot;,甚至&quot;分期法&quot;与&quot;分级法&quot;混用;在某些医院尚可见了到入院诊断&quot;分级法&quot;,出院诊断又是&quot;分期法&quot;,也有诊断先用&quot;分期法&quot;后用&quot;分级法&quot;的现象等。由于住院病人在住院期间每日血压值不同,每天中每时血压也是波动的,因此医生对采用分级法来表示住院期间每日血压的波动情况,以及一日内每时每刻确切的血压值,感到繁锁。由于高血压患者血压波动之故,形成了日间或同一天内血压值一会儿是三级,一会儿是二级,应如何进行文字表达?为此,本文谈一下高血压分级法的优点,希望对高血压的诊断能有所裨益。高血压诊断似乎是件容易的事,但实际上通过分级法正确反映高血压病人的血压水平及其相关危险因素的影响尚属不易。



众所周知,高血压的定义是人为的,根据大规模流行病学调查结果确定的。国际上不同国家或国际高血压组织,如美国联合委员会(JNC),世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)指南委员会,在不同时间颁布了不同的高血压定义。我国也根据不同时期国情需要颁布了高血压诊断标准。第一次是1959年西安&quot;全国心血管病学术会议&quot;;第二次是1964年兰州心血管病学术会议;第三次在1979年郑州&quot;常见心血管病流行病学研究及人群防治工作会议&quot;,提出中国高血压诊断标准按着1978年WHO的诊断标准即高血压为&gt;160/95mmHg,并将高血压分为I、II、III期;第四次为1999年10月,中国高血压联盟,参考WHO/ISH的高血压治疗指南和我国高血压联盟制定的中国高血压防治指南,确定新的高血压定义:收缩压为3140mmHg,舒张压390mmHg,也就是正常血压应&lt;140/90mmHg。必须指出①这个血压值一定是在未用降压药前,符合标准测量血压方法的情况下测得的血压;②高血压患者降压治疗效果不能只根据血压水平,还应根据病人心血管病危险分层评价来确定。



高血压分期:二十多年来,我国医务工作者为了有助于掌握高血压病情发展和合理制定防治措施,根据美国JNC-VI报告和1979年我国修订的高血压病临床分期标准,按患者临床表现,普遍采用&quot;高血压分期&quot;法,即第I期,患有高血压临床表现且无器质性损伤;第II期,已发展至器质性损伤,但器官功能尚能代偿;第III期,则损伤的器官功能已经失代偿。这种分类方法展示了高血压疾病随时间而进展的过程,也就是病人从患高血压病开始,到器官出现了组织功能损伤现象,以至于最后发展至器官功能失代偿的过程。这种分类法的缺点就在于不能表示疾病处于不同状态时的血压水平。比如患者诊断&quot;高血压病III期&quot;这意味着该高血压病患者耙器官损伤已发展到了失代偿性阶段,但不能表示出这个患者此时的血压值。



高血压分级法:目前根据1999年WHO/ISH的高血压治疗指南以及我国高血压联盟制定的高血压防治治疗指南,采用高血压分级法而不用以前惯用的分期法。分级法根据血压不同水平将高血压分为理想、正常、正常高值血压以及1,2,3级。这种方法的优点在于克服了分期法的缺点,它不仅表示了高血压随病程时间的进展耙器官损伤情况,又能表示高血压患者的血压值范围。强调了血压水平及影响血压的危险因素与预后的关系,认为1级高血压并不一定意味着预后良好,而只是与较高的血压水平作为比较而言。高血压病人是否治疗不仅取决于高血压水平,而且要根据有无心血管病的危险进行综合评估。根据高血压患者心血管疾病的绝对危险状况进行分层,包括病人年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇水平和心血管病家族史,靶器官损害和心血管及肾脏病史等的资料。



定量危险分层:1999年WHO/ISH及中国高血压防治指南对高血压又进行了定量预后的危险分层,每级高血压的任何一位患者的危险程度都是根据存在的血压水平、危险因素数量、严重程度、靶器官损害情况,伴有其他疾病的状况来决定的。WHO/ISH及中国高血压防治指南根据上述情况将高血压患者分为四组:



<b>低危组:男性&lt;55或女性&lt;65岁的1级高血压患者,没有危险因素; </b>



<b>中危组:高血压2级或1-2级同时有1-2种危险因素的病菌 ,血压水平低但有危险因素存在或血压水平较高却无危险因素或较小危险因素存在; </b>



<b>高危组:3种/或3种以上危险因素,伴糖尿病或靶器官损害的1级、2级高血压患者,或者3级高血压但无危险因素。 </b>



<b>极高危组:3级高血压有一种以上危险因素。或高血压1-3级存在与高血压有关的心血管疾病。</b>



这就意味着临床医生不但注意患者的血压水平,更应关注其定量的危险分层,这对判断高血压患者的预后是十分重要的。



高血压分级法适用的书写方式及其意义:临床经验证明,高血压确诊后,首先应确定其分级,其次应标明危险期分层属那一组,并对其预后进行评估。例如某患者入院诊断高血压病3级,极高危组,医生可根据诊断,评估其预后是比较差的,应该在降压的同时积极控制危险因素或治疗相关的临床疾病。这种书写方式可能对临床医生判断高血压病情及治疗是非常有用的。如果某位高血压病患者经过药物治疗后,血压由180/110mmHg降至160/100mmHg水平,而其危险因素如高血脂症得到纠正,危险因素有所减少,这时患者诊断应该修改,由原来高血压病3级降为2级,由极高危组变成高危组。其表达方式由原来高血压病3级极高危组改成高血压病2级高危组。如果病人用药后血压降至正常血压水平,此时医生往往因诊断问题而感到困惑,理由是血压已恢复至正常,这时是否还诊断高血压病,有时显得信心不足。从临床治疗学的角度,血压由较高水平降至正常水平,是因为药物治疗有效的反应,而不是将高血压病彻底治愈了,这种情况建议书写成高血压病正常血压高危组可能比较合适。当然如果血压降至120/80mmHg以下,应写成高血压病理想血压高危组。



根据WHO/ISH血压分类,如果患者在未用降压药前,血压为150/80mmHg,无任何危险因素存在,属单纯收缩期高血压,诊断应写成单纯收缩期高血压低危组。



白大衣高血压是高血压病的一种,可能是早期高血压病,因此门诊医生应根据病人具体情况进行高血压分级诊断。在分析病情时,应说明患者属&quot;白大衣高血压病&quot;。



高血压病通常认为是不可治愈的,因此有终身服药之说,但也有的患者服用一段降压药后,血压降至正常而停止服药,目前认为停药后血压维持在正常范围内3-6个月以上,考虑高血压病临床治愈。



从上述例子不难看出采取这种方式,对高血压病患者做出合适诊断,既能反映出高血压病水平以及其危险因素分层状况,这对高血压病患者诊断、治疗、预后的判断是非常有益的,特别是判断临床治疗效果,非常清楚方便。有些医生总认为这样诊断形式太复杂了,不如分期方便。本文认为社会在发展变化,对高血压的认识也在不断改变,不能只按原来固有的方式进行循环,应该分析理解新的理念,只要对患者诊断治疗有利,就要尽力去接受和适应。



应当熟记:要达到对高血压分级法的合理运用,必须熟 WHO/ISH根据高血压水平的高血压定义和分级请中的数据。也就是不同血压水平的数据:



<b>理想血压:&lt;120/80mmHg;正常血压:&lt;130/85mmHg;正常高值:130-139/85-89mmHg; </b>



<b>I级高血压(轻型):140-159/90-99mmHg 亚组:临界高血压140-149/90-94mmHg </b>



<b>2级高血压(中型):160-179/100-109mmHg; </b>



<b>3级高血压(重型):3180/110mmHg; </b>



<b>单纯收缩期高血压:收缩压3140mmhg,舒张压&lt;90mmHg; </b>



<b>亚组:临界收缩期高血压:收缩压140-149mmHg,舒张压&lt;90mmHg。 </b>



只有熟记了这些数据,在临床应用时才能运用自如。



应当非常熟悉:影响高血压的预后因素。因为这对高血压患者预后危险分层归属那一组是非常重要的。其内容主要由三个部分组成。



<b>第一部分,心血管疾病的危险因素:1、用于危险分层的危险因素。包括①收缩压和舒张压水平(1-3级),②男性&gt;55岁,女性&gt;65岁,③吸烟,④总胆固醇&gt;5.72mmol/L或220mg/dl,⑤糖尿病,⑥早发心血管病家族史。2、影响预后的其他危险因素包括肥胖,静坐的生活方式,纤维蛋白原升高,HDL-C降低,LDL-C升高,糖尿病伴微蛋白尿,高危社会经济状况,高危种族,高危地区。 </b>



<b>第二部分,靶器官损害:包括左心室肥厚,血浆肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L)和蛋白尿,动脉粥样硬化,普遍性或局限性视网膜动脉狭窄。 </b>



<b>第三部分,与高血压病有关的临床疾病,包括脑血管病:脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血;心脏疾病:充血性心力衰竭、冠状动脉血运重建术、心绞痛、心肌梗死;肾脏疾病:肾功能衰竭(血浆肌酐32.0mg/dl),糖尿病肾病、肾小动脉硬化症;血管疾病;动脉疾病,夹层动脉瘤;严重高血压性视网膜病:视乳头水肿、出血或渗出。 </b>



总之,高血压分级法是继分期法之后的又一诊断方法,是医生对高血压认识不断深入的结果,也是医生临床实践进程中不断发展的结果,是目前对高血压诊断、疗效与预后判断较为适用的方法。但这种分级法也不是没有不足的地方,比如:①分级法的判断根据是高血压值属于那一个范围之内,因此高血压级别不能表示当时患者血压具体数值;②由于血压波动现象存在,加之每级血压值差别都在20mmHg,特别是在药物干预的情况下,对高血压级别的判断,有时会产生困惑。③高血压危险因素分层问题,也显得比较复杂。因此希望能有一种既实用又简便的诊断方法问世。本篇文章内容是在1999年WHO/ISH及中国高血压联盟颁布了高血压防治指南之后,是我们在使用高血压分级法的临床实践工作中的点滴体会,介绍给同道,仅供参考。

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