严重感染的治疗策略

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当前国外脓毒症的发病率以每年１．５％～８．０％的速度增加，病死率高达３０％～７０％，死亡总数超过心肌梗死者。许多创伤、肿瘤、移植、血液疾病患者并非死于原发病，而是死于并发的严重感染。如何降低重症感染的病死率，是所有临床医师面临的共同难题。在２００４年７月２－３日，杭州默沙东制药有限公司在杭州举办了“第一届重症感染高峰论坛”，邀请了全国１００多名感染科、ＩＣＵ、血液科、呼吸科和其他学科的专家，从不同角度共同探讨和交流了重症感染的诊治经验。现将讨论的重点内容进行总结，分两次刊出，供广大读者参考。



    伴发一个以上器官功能衰竭的感染为重症感染。在入住ＩＣＵ的病人中，重症感染占很大比例。这种病人病情发展迅速，病死率非常高。从开始感染，到出现脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克和多脏器功能障碍综合征，在感染的不同阶段，病死率显著不同。每增加一个器官衰竭，病死率可上升２０％。因此，重症感染早期如果能及时地识别，并在发生后最初几小时内得到及时的合理治疗，则病人的转归可能出现显著改善。



    为了规范脓毒症和脓毒性休克的治疗和管理，在２００３年，代表１１个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家，以循证医学为基础，制定了一套方便临床医师使用的方案（Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ Ｓｅｐｓｉｓ Ｃａｍｐａｉｇｎ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ），并在今年２月发表在《Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ》杂志上。有关该指南的抗感染治疗要点介绍如下，其他内容从略。



    脓毒症的诊断



     １．在开始抗微生物治疗之前一定要留取相应的培养标本。血培养要两份，一份经皮穿刺获取，另一份经血管留置通道获取。还要进行尿液、脑脊液、创口分泌物、呼吸道分泌物或其他体液的培养。如果两份血培养都培养出相同的致病菌，或血管留置通道比外周血较早培养出相同致病菌，则反映出留置通道是感染来源（Ｄ级）。



     ２．还要考虑尽快采用其他辅助检查来明确感染源。对可能的感染灶进行影像学检查或取样。对于病情不稳定而不能进行有创检查或不能离开ＩＣＵ的病人，床旁超声检查可能非常有用。找到可以引流的感染灶可以提高获满意疗效的可能性（Ｅ级）。



    抗生素的治疗



     １．在发现严重脓毒症后第１个小时内，在留取相应培养标本后，应静脉滴注抗菌药物治疗（Ｅ级）。



    在严重脓毒症或脓毒性休克病人的治疗中，建立血管通道和进行积极液体复苏是最优先考虑的问题。但迅速滴注抗微生物药物也是一个符合逻辑的策略，并且可能需要另外建立血管通道。治疗者应该认识到，一些抗菌药物可能需要较长时间滴注，而另一些药物可以迅速滴注或甚至推注。



     ２．初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素，应该为一种或多种对可疑致病菌（细菌或真菌）有效，并且能穿透进入脓毒症病灶的药物。药物选择应根据社区或医院感染病原体的敏感性进行（Ｄ级）。



     经验性抗生素选择取决于下列综合情况：病人的病史（包括药物耐受性）、基础病、临床综合征和病人所在社区及医疗机构的细菌药敏情况。



     初始选用的经验性抗微生物方案必须要有足够广泛的抗菌谱，要覆盖所有可能的致病菌，原因是在危重病人中几乎不允许任何用药错误的机会。已有大量证据表明，如果不能迅速开始正确治疗（即对致病菌有活性的治疗），则对病人转归有严重不良影响。



    虽然限制抗生素（特别是广谱抗生素）的使用对减少二重感染和耐药致病菌的发生很重要，但严重脓毒症和脓毒性休克的病人必须使用广谱抗生素治疗，直到已经确定致病菌的类型和该致病菌的药物敏感性。此时减少抗微生物药物的数量和缩窄抗菌谱，是减少耐药致病菌的发生和控制治疗费用的一个重要的和负责任的策略。



     所有病人都应该接受每种抗微生物药物的全剂量治疗。但由于病人有肝肾功能障碍或由积极补液所致的液体分布异常，因而，要咨询药师，确保血清药物浓度所取得疗效最大而导致的不良反应最轻。



    ３．必须在用药４８～７２小时后根据微生物学和临床资料重新评估抗微生物治疗方案，评估目标是为了使用窄谱抗生素，以防止产生耐药性，减少毒性反应并降低治疗费用。在明确致病菌后，没有证据表明联合治疗比单药治疗更有效。疗程一般为７～１０天，根据临床疗效反应进行调整（Ｅ级）。



     对于铜绿假单细胞菌感染，一些专家首选联合治疗（Ｅ级）。



     对于中性粒细胞缺乏的严重脓毒症或脓毒性休克病人，大多数专家都使用联合疗法。对于中性粒细胞缺乏病人，在中性粒细胞缺乏期间，通常必须持续使用广谱抗生素治疗（Ｅ级）。



    使用较窄谱抗微生物药物治疗并缩短疗程，可以降低病人发生其他病原体或耐药微生物（如白色念珠菌、艰难梭菌或耐万古霉素的粪肠球菌）的二重感染的可能性。但是，最大程度减少二重感染和其他并发症的这种愿望，并不能超越于给病人提供一个足够疗程强有力抗微生物治疗的需要。



     ４．如果确定病人存在的临床综合征为非感染因素所致，则应迅速停止抗微生物治疗，以尽量减少耐药致病菌的发生，以及其他致病菌的二重感染（Ｅ级）。



     临床医师必须认识到，大多数脓毒症和脓毒性休克病人的血培养结果都是阴性的。因此有关是否继续、改为窄谱或停用抗微生物治疗的决策，都应根据临床医师的判断和其他培养结果做出。



    病灶源头的控制



     １．每例以严重脓毒症就诊的病人都要接受评估是否存有适合病灶源头控制措施处理的感染灶，尤其是感染脓肿或感染灶的引流、感染坏死组织的清创、受感染装置的清除或确切控制微生物污染源（Ｅ级）（表１）。



表１ 病灶源头控制 病灶源头控制技术 举例

引流  腹腔内脓肿，脓胸，腐败性关节炎，肾盂肾炎，胆管炎等。

清创  坏死性筋膜炎，感染性胰腺坏死，肠梗死，纵膈炎等。

拔除装置  受感染的血管导管、尿管、细菌定殖的气管插管、受感染的子宫内避孕装置等。

其他  乙状结肠切除术治疗憩室，胆囊切除术治疗坏疽性胆囊炎，截肢治疗梭菌性肌坏死。









     ２．在选择最佳病灶源头控制方法时必须权衡特殊干预措施的利弊。病灶源头控制措施可能引起其他并发症，如出血、瘘道或意外地器官损伤。总体上，应该采用既能达到病灶源头控制的目标又对病人生理影响最小的干预措施（Ｅ级）。



     ３．如果发现严重脓毒症或脓毒性休克的原因是适合病灶源头控制的感染灶如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎或肠道缺血，则应在早期复苏后尽早实施病灶源头控制措施（Ｅ级）。



     病例报告和专家意见都支持，迅速消除微生物污染源是生理功能急性恶化的严重脓毒症病人最大程度提高生存率的必要措施。这些措施必须在充分复苏后实施。对于坏死性软组织感染或肠道缺血的病人，及时紧急干预特别重要。



     ４． 如果血管导管装置是严重脓毒症和脓毒性休克的可能感染灶，则应在另外建立血管通道后立即拔除已感染导管（Ｅ级）。



     血管导管是大多数院内血流感染的来源。当病人发生不明原因的脓毒症时，在明确感染灶之前保留血管导管可能是合理的。但是，当病人发生不明原因的严重脓毒症或脓毒性休克时，临床医师必须首先考虑拔除或更换血管导管




    伴发一个以上器官功能衰竭的感染为重症感染。在入住ＩＣＵ的病人中，重症感染占很大比例。这种病人病情发展迅速，病死率非常高。从开始感染，到出现脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克和多脏器功能障碍综合征，在感染的不同阶段，病死率显著不同。每增加一个器官衰竭，病死率可上升２０％。因此，重症感染早期如果能及时地识别，并在发生后最初几小时内得到及时的合理治疗，则病人的转归可能出现显著改善。



    为了规范脓毒症和脓毒性休克的治疗和管理，在２００３年，代表１１个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家，以循证医学为基础，制定了一套方便临床医师使用的方案（Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ Ｓｅｐｓｉｓ Ｃａｍｐａｉｇｎ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ），并在今年２月发表在《Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ》杂志上。有关该指南的抗感染治疗要点介绍如下，其他内容从略。



    脓毒症的诊断



     １．在开始抗微生物治疗之前一定要留取相应的培养标本。血培养要两份，一份经皮穿刺获取，另一份经血管留置通道获取。还要进行尿液、脑脊液、创口分泌物、呼吸道分泌物或其他体液的培养。如果两份血培养都培养出相同的致病菌，或血管留置通道比外周血较早培养出相同致病菌，则反映出留置通道是感染来源（Ｄ级）。



     ２．还要考虑尽快采用其他辅助检查来明确感染源。对可能的感染灶进行影像学检查或取样。对于病情不稳定而不能进行有创检查或不能离开ＩＣＵ的病人，床旁超声检查可能非常有用。找到可以引流的感染灶可以提高获满意疗效的可能性（Ｅ级）。



    抗生素的治疗



     １．在发现严重脓毒症后第１个小时内，在留取相应培养标本后，应静脉滴注抗菌药物治疗（Ｅ级）。



    在严重脓毒症或脓毒性休克病人的治疗中，建立血管通道和进行积极液体复苏是最优先考虑的问题。但迅速滴注抗微生物药物也是一个符合逻辑的策略，并且可能需要另外建立血管通道。治疗者应该认识到，一些抗菌药物可能需要较长时间滴注，而另一些药物可以迅速滴注或甚至推注。



     ２．初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素，应该为一种或多种对可疑致病菌（细菌或真菌）有效，并且能穿透进入脓毒症病灶的药物。药物选择应根据社区或医院感染病原体的敏感性进行（Ｄ级）。



     经验性抗生素选择取决于下列综合情况：病人的病史（包括药物耐受性）、基础病、临床综合征和病人所在社区及医疗机构的细菌药敏情况。



     初始选用的经验性抗微生物方案必须要有足够广泛的抗菌谱，要覆盖所有可能的致病菌，原因是在危重病人中几乎不允许任何用药错误的机会。已有大量证据表明，如果不能迅速开始正确治疗（即对致病菌有活性的治疗），则对病人转归有严重不良影响。



    虽然限制抗生素（特别是广谱抗生素）的使用对减少二重感染和耐药致病菌的发生很重要，但严重脓毒症和脓毒性休克的病人必须使用广谱抗生素治疗，直到已经确定致病菌的类型和该致病菌的药物敏感性。此时减少抗微生物药物的数量和缩窄抗菌谱，是减少耐药致病菌的发生和控制治疗费用的一个重要的和负责任的策略。



     所有病人都应该接受每种抗微生物药物的全剂量治疗。但由于病人有肝肾功能障碍或由积极补液所致的液体分布异常，因而，要咨询药师，确保血清药物浓度所取得疗效最大而导致的不良反应最轻。



    ３．必须在用药４８～７２小时后根据微生物学和临床资料重新评估抗微生物治疗方案，评估目标是为了使用窄谱抗生素，以防止产生耐药性，减少毒性反应并降低治疗费用。在明确致病菌后，没有证据表明联合治疗比单药治疗更有效。疗程一般为７～１０天，根据临床疗效反应进行调整（Ｅ级）。



     对于铜绿假单细胞菌感染，一些专家首选联合治疗（Ｅ级）。



     对于中性粒细胞缺乏的严重脓毒症或脓毒性休克病人，大多数专家都使用联合疗法。对于中性粒细胞缺乏病人，在中性粒细胞缺乏期间，通常必须持续使用广谱抗生素治疗（Ｅ级）。



    使用较窄谱抗微生物药物治疗并缩短疗程，可以降低病人发生其他病原体或耐药微生物（如白色念珠菌、艰难梭菌或耐万古霉素的粪肠球菌）的二重感染的可能性。但是，最大程度减少二重感染和其他并发症的这种愿望，并不能超越于给病人提供一个足够疗程强有力抗微生物治疗的需要。



     ４．如果确定病人存在的临床综合征为非感染因素所致，则应迅速停止抗微生物治疗，以尽量减少耐药致病菌的发生，以及其他致病菌的二重感染（Ｅ级）。



     临床医师必须认识到，大多数脓毒症和脓毒性休克病人的血培养结果都是阴性的。因此有关是否继续、改为窄谱或停用抗微生物治疗的决策，都应根据临床医师的判断和其他培养结果做出。



    病灶源头的控制



     １．每例以严重脓毒症就诊的病人都要接受评估是否存有适合病灶源头控制措施处理的感染灶，尤其是感染脓肿或感染灶的引流、感染坏死组织的清创、受感染装置的清除或确切控制微生物污染源（Ｅ级）（表１）。



表１ 病灶源头控制 病灶源头控制技术 举例

引流  腹腔内脓肿，脓胸，腐败性关节炎，肾盂肾炎，胆管炎等。

清创  坏死性筋膜炎，感染性胰腺坏死，肠梗死，纵膈炎等。

拔除装置  受感染的血管导管、尿管、细菌定殖的气管插管、受感染的子宫内避孕装置等。

其他  乙状结肠切除术治疗憩室，胆囊切除术治疗坏疽性胆囊炎，截肢治疗梭菌性肌坏死。









     ２．在选择最佳病灶源头控制方法时必须权衡特殊干预措施的利弊。病灶源头控制措施可能引起其他并发症，如出血、瘘道或意外地器官损伤。总体上，应该采用既能达到病灶源头控制的目标又对病人生理影响最小的干预措施（Ｅ级）。



     ３．如果发现严重脓毒症或脓毒性休克的原因是适合病灶源头控制的感染灶如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎或肠道缺血，则应在早期复苏后尽早实施病灶源头控制措施（Ｅ级）。



     病例报告和专家意见都支持，迅速消除微生物污染源是生理功能急性恶化的严重脓毒症病人最大程度提高生存率的必要措施。这些措施必须在充分复苏后实施。对于坏死性软组织感染或肠道缺血的病人，及时紧急干预特别重要。



     ４． 如果血管导管装置是严重脓毒症和脓毒性休克的可能感染灶，则应在另外建立血管通道后立即拔除已感染导管（Ｅ级）。



     血管导管是大多数院内血流感染的来源。当病人发生不明原因的脓毒症时，在明确感染灶之前保留血管导管可能是合理的。但是，当病人发生不明原因的严重脓毒症或脓毒性休克时，临床医师必须首先考虑拔除或更换血管导管