稳定型心绞痛治疗指南（一）

dasdasd · 发表于 2008-4-18 17:58:23

<td> 北京中日友好医院心内科

颜红兵译

柯元南审校 </td> <td> 一、引言

　　稳定型心绞痛(Stable angina pectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年，由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。而且，尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此，尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的资料。

有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面，而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。

二、定义与病理生理

Heberden在1772年引入了"心绞痛" (angina pectoris)的概念，其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(a sense of strangling and anxiety)"的综合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后，其他人对有这些症状的病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告中，"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。

　　若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化，取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。

若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时，则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。

　　许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如，近几周内可以出现新发症状，但是没有恶化。病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介于两者之间。

　　若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上ST段抬高，则视为变异型心绞痛，即Prinzmetal型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管痉孪性心绞痛。

X综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上ST段下移)的心绞痛综合征。但是，可以有"小血管病变(small vessel disease)"。

　　心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。通常认为，冠状动脉血流不能满足心脏因体力活动式应激代谢需要时，冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极少见于冠状动脉正常时，即使是在这种情况下，常常可以见到微斑块或内皮损害。

　　尽管由于在动脉粥样硬化性狭窄部位的血管收缩，引起心绞痛发作的最初刺激可以增加心肌氧耗，但是，最终结果是导致左心室节段性功能失调和/或左心室扩张，冠状动脉血流锐减。此外由于心律失常以及各种激素的紊乱导致舒张充盈时间缩短，结果冠状动脉收缩。同时，继发于心肌缺血的心率增快和血压升高，导致心肌氧耗进一步增加。最终，不但冠状动脉张力改变，而且心脏也要造就代谢的需要。慢性或反复发作的心肌缺血，可以引起心肌代谢适应性过程，导致"休眠(hibernating)"心肌，定义为慢性但在逆性缺血性左心室功能失调。

　　冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。一旦斑块破裂，通常继发血小板在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。而且，斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞(evolving myocardial iinfarction)

 三、流行病学

　　直到晚近，心绞痛的诊断主要依靠采集特征性的病史。因此，不能仅根据这些证据来可靠评价其发病率和患病率。Rose和Blackburn设计的心血管问卷调查，已广泛应用于有关人群心绞痛患病率的研究。但是，与医师采集病史比较，对此心血管问卷调查的阳性反应，过高地估计了心绞痛患病率。正如在芬兰完成的人群研究所显示的，在年轻女性其假阳性率高。其它研究报告原假阳性率与此相相当或更高。在冠心病患病率高的国家，采用不同数据采集方法的人群分析研究显示，中年人群中男性心绞痛的患病率是女性的两倍。两个性别的心绞痛患病率随年龄明显上升：男性从45-54岁年龄组的2%-5%上升到65-74岁年龄组的11%-20%，女性则相应从0.5%-1%上升到10%-14%，75岁以后，两个性别的患病率几乎相当。根据这些研究估计，在冠心病患病率高的国家，每百万人口有3万4万人患有心绞痛。一半以上的心绞痛病人，其严重的心绞痛症状限制了其日常活动，常常导致还处在工作年龄的病人过早退休。

　　心绞痛发病率的人口资料主要是根据前瞻性流行病学的研究，并采用对研究组进行反复查而得到。对七国研究组(Seven Countries Studies cohorts)的十年随访发现，仅作为冠心病表现的不稳定型心绞痛其40-50岁男性的平均年发病率为：日本、希腊、克罗地亚为0.1%，意大利、塞尔维亚、荷兰和美国为0.2%- 0.4%，芬兰为0.6%-1.1%. 研究组中，发病率与冠心病死亡率呈明显的正相关。Framingham研究组的20年随访显示，男性中无并发症的心绞痛年发病率在45-54岁年龄为0.6%。女性在相应年龄组的年发病率分别为0.2%、0.6%和0.6%。男性有心绞痛表现者少于女性(37% vs 65%)，但是一般由于男性表现临床冠　　心病者的发病率较高，因而65岁以下的男女之间在心绞痛的发病率上有差别。

首次心肌梗塞病人中，半数有梗塞后心绞痛，但是只有1/5的病人有梗塞前心绞痛，以色列缺血性心脏病研究组(Israel Ischaemic Heart Disease Study)对40岁以上男性的5年随访显示，无并发症心绞痛的平均年发症率为0.7%。对25年期间伦敦全科开业医师的调查显示，年发病率与Framingham和以色列研究组的结果相似：40岁以上的发病率为0.5%，男性高于女性并随年龄增高；男性与女性之间的差别在高龄时明显缩小。

　　在欧洲和其它地区的许多工业化和社会-经济发展完善的国家，冠心病死亡率呈下降趋势。这种下降在中青年年龄组最为明显，部分原因是冠心病发病率的确已下降，还有部分原因是本预后得到改善。然而，在这种趋势的同时，冠心临床表现已发生改变，尤其是在老年年龄组表现得较轻。在有这种趋势的国家，可以预计心绞痛的发病率在老年组会增加。这已经得到全科开业医师皇家学院(Royal College of General Practitioners)对其所搜集的英格兰和威尔士1981-1982年和1991-1992年发病率分析的证实。10年期间，心绞痛的发生率在65-74岁年龄组国性增加了63%，女性增加了69%；在75岁年龄组男性增加了79%，

女性增加了92%。

四、自然史与预后

　　多数慢性稳定型心绞痛病人的预后相对较好。几个研究显示平均年死亡率约为2%-3%，每年非致死性心肌梗塞发生率约为2%-3%。然而，左心室功能严重受损尤其是发生过心衰者，属于高危亚组病人。另一个容易视的亚组病人是恶性冠状动脉解剖者，即左主干病变或前降支接近开口部的病变。因此

，作为治疗的一部分，识别高危病人很重要，这样可以采取针对性治疗，从面改善预后。

　　如今稳定型心绞痛的"自然(natural)"病史受抗缺血、抗血栓、抗菌素高血压和降脂治疗的多种和动态结果的影响，还受血管重建治疗的影响，结果导致一种新的"治疗(?managed)"史.消除危险因素可以从根本上改变本病转归。通过饮食、他汀类药物或回肠旁路(ileal bypass)手术降低血脂水平，能够降低冠心病事件和对血管重建治疗的需要，在稳定性心绞痛的病人，冠状动脉粥样硬化性疾病可呈亚临床发展，但是通常很慢。血管造影显示的复杂和光滑的狭窄，在同一支冠状动脉内呈不同速率发展，但是，复杂性狭窄的变化快于光滑性狭窄。本病呈线性缓慢演变，或突然发作，或这两种方式的混合。在需要作冠状动脉血管成形术的病人，其73个月后的再次冠状动脉造影象上，相似狭窄程度的靶病变和非靶病变进展迅速(分别为9%和8%)，引起新发症状。这些观察表明，稳定型心绞痛病人其冠状动脉狭窄进展迅速，并且在冠状狭窄部位可以发生斑块事件，而不是呈线性进展。这些结果还表明，疾病进展导致的临床症状或后果，不一定与冠状动脉狭窄的严重程度有关。

　　在许多病人，除了那些引起严重狭窄的斑块外，还有小斑块。其中一个小斑块不稳定或破裂的可能性，要大于严重狭窄。最严重的血管狭窄不一定最有可能导致梗塞。

　　在评价慢性稳定型心绞痛病人时，识别高危病人很重要，因为血管重建治疗可以改变其转归。有关稳定型心绞痛病人的长期预后的资料，来处旨在评价血管重建治疗疗效的随机试验中对大样本对照组的随访结果。一般，在左心室功能差多支血管病变、冠状动脉狭窄位于血管近段、高度狭窄病变、严重心绞痛、心绞痛或诱发缺血容易以及高龄病菌，转归差，但是血管重建治疗获益大。

　　心绞痛病人的缺血常常无症状性发作。有些研究报道，动态心电图上无症状性向导血预示着将发生冠状动脉事件，但是研究的报道则相反。有关改善稳定型心绞痛无症状性缺血是否就能改善心脏预后，存在着争论。这种情况下，无症状性缺血的意义及其治疗，可能与不稳定型心绞痛和梗塞后心绞痛不同，因为不稳定性心绞痛和梗后心绞痛的复发性缺血，预示预后差。 </td>

颜红兵译

柯元南审校 </td> <td> 一、引言

　　稳定型心绞痛(Stable angina pectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年，由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。而且，尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此，尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的资料。

有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面，而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。

二、定义与病理生理

Heberden在1772年引入了"心绞痛" (angina pectoris)的概念，其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(a sense of strangling and anxiety)"的综合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后，其他人对有这些症状的病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告中，"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。

　　若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化，取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。

若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时，则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。

　　许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如，近几周内可以出现新发症状，但是没有恶化。病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介于两者之间。

　　若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上ST段抬高，则视为变异型心绞痛，即Prinzmetal型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管痉孪性心绞痛。

X综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上ST段下移)的心绞痛综合征。但是，可以有"小血管病变(small vessel disease)"。

　　心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。通常认为，冠状动脉血流不能满足心脏因体力活动式应激代谢需要时，冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极少见于冠状动脉正常时，即使是在这种情况下，常常可以见到微斑块或内皮损害。

　　尽管由于在动脉粥样硬化性狭窄部位的血管收缩，引起心绞痛发作的最初刺激可以增加心肌氧耗，但是，最终结果是导致左心室节段性功能失调和/或左心室扩张，冠状动脉血流锐减。此外由于心律失常以及各种激素的紊乱导致舒张充盈时间缩短，结果冠状动脉收缩。同时，继发于心肌缺血的心率增快和血压升高，导致心肌氧耗进一步增加。最终，不但冠状动脉张力改变，而且心脏也要造就代谢的需要。慢性或反复发作的心肌缺血，可以引起心肌代谢适应性过程，导致"休眠(hibernating)"心肌，定义为慢性但在逆性缺血性左心室功能失调。

　　冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。一旦斑块破裂，通常继发血小板在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。而且，斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞(evolving myocardial iinfarction)

 三、流行病学

　　直到晚近，心绞痛的诊断主要依靠采集特征性的病史。因此，不能仅根据这些证据来可靠评价其发病率和患病率。Rose和Blackburn设计的心血管问卷调查，已广泛应用于有关人群心绞痛患病率的研究。但是，与医师采集病史比较，对此心血管问卷调查的阳性反应，过高地估计了心绞痛患病率。正如在芬兰完成的人群研究所显示的，在年轻女性其假阳性率高。其它研究报告原假阳性率与此相相当或更高。在冠心病患病率高的国家，采用不同数据采集方法的人群分析研究显示，中年人群中男性心绞痛的患病率是女性的两倍。两个性别的心绞痛患病率随年龄明显上升：男性从45-54岁年龄组的2%-5%上升到65-74岁年龄组的11%-20%，女性则相应从0.5%-1%上升到10%-14%，75岁以后，两个性别的患病率几乎相当。根据这些研究估计，在冠心病患病率高的国家，每百万人口有3万4万人患有心绞痛。一半以上的心绞痛病人，其严重的心绞痛症状限制了其日常活动，常常导致还处在工作年龄的病人过早退休。

　　心绞痛发病率的人口资料主要是根据前瞻性流行病学的研究，并采用对研究组进行反复查而得到。对七国研究组(Seven Countries Studies cohorts)的十年随访发现，仅作为冠心病表现的不稳定型心绞痛其40-50岁男性的平均年发病率为：日本、希腊、克罗地亚为0.1%，意大利、塞尔维亚、荷兰和美国为0.2%- 0.4%，芬兰为0.6%-1.1%. 研究组中，发病率与冠心病死亡率呈明显的正相关。Framingham研究组的20年随访显示，男性中无并发症的心绞痛年发病率在45-54岁年龄为0.6%。女性在相应年龄组的年发病率分别为0.2%、0.6%和0.6%。男性有心绞痛表现者少于女性(37% vs 65%)，但是一般由于男性表现临床冠　　心病者的发病率较高，因而65岁以下的男女之间在心绞痛的发病率上有差别。

首次心肌梗塞病人中，半数有梗塞后心绞痛，但是只有1/5的病人有梗塞前心绞痛，以色列缺血性心脏病研究组(Israel Ischaemic Heart Disease Study)对40岁以上男性的5年随访显示，无并发症心绞痛的平均年发症率为0.7%。对25年期间伦敦全科开业医师的调查显示，年发病率与Framingham和以色列研究组的结果相似：40岁以上的发病率为0.5%，男性高于女性并随年龄增高；男性与女性之间的差别在高龄时明显缩小。

　　在欧洲和其它地区的许多工业化和社会-经济发展完善的国家，冠心病死亡率呈下降趋势。这种下降在中青年年龄组最为明显，部分原因是冠心病发病率的确已下降，还有部分原因是本预后得到改善。然而，在这种趋势的同时，冠心临床表现已发生改变，尤其是在老年年龄组表现得较轻。在有这种趋势的国家，可以预计心绞痛的发病率在老年组会增加。这已经得到全科开业医师皇家学院(Royal College of General Practitioners)对其所搜集的英格兰和威尔士1981-1982年和1991-1992年发病率分析的证实。10年期间，心绞痛的发生率在65-74岁年龄组国性增加了63%，女性增加了69%；在75岁年龄组男性增加了79%，

女性增加了92%。

四、自然史与预后

　　多数慢性稳定型心绞痛病人的预后相对较好。几个研究显示平均年死亡率约为2%-3%，每年非致死性心肌梗塞发生率约为2%-3%。然而，左心室功能严重受损尤其是发生过心衰者，属于高危亚组病人。另一个容易视的亚组病人是恶性冠状动脉解剖者，即左主干病变或前降支接近开口部的病变。因此

，作为治疗的一部分，识别高危病人很重要，这样可以采取针对性治疗，从面改善预后。

　　如今稳定型心绞痛的"自然(natural)"病史受抗缺血、抗血栓、抗菌素高血压和降脂治疗的多种和动态结果的影响，还受血管重建治疗的影响，结果导致一种新的"治疗(?managed)"史.消除危险因素可以从根本上改变本病转归。通过饮食、他汀类药物或回肠旁路(ileal bypass)手术降低血脂水平，能够降低冠心病事件和对血管重建治疗的需要，在稳定性心绞痛的病人，冠状动脉粥样硬化性疾病可呈亚临床发展，但是通常很慢。血管造影显示的复杂和光滑的狭窄，在同一支冠状动脉内呈不同速率发展，但是，复杂性狭窄的变化快于光滑性狭窄。本病呈线性缓慢演变，或突然发作，或这两种方式的混合。在需要作冠状动脉血管成形术的病人，其73个月后的再次冠状动脉造影象上，相似狭窄程度的靶病变和非靶病变进展迅速(分别为9%和8%)，引起新发症状。这些观察表明，稳定型心绞痛病人其冠状动脉狭窄进展迅速，并且在冠状狭窄部位可以发生斑块事件，而不是呈线性进展。这些结果还表明，疾病进展导致的临床症状或后果，不一定与冠状动脉狭窄的严重程度有关。

　　在许多病人，除了那些引起严重狭窄的斑块外，还有小斑块。其中一个小斑块不稳定或破裂的可能性，要大于严重狭窄。最严重的血管狭窄不一定最有可能导致梗塞。

　　在评价慢性稳定型心绞痛病人时，识别高危病人很重要，因为血管重建治疗可以改变其转归。有关稳定型心绞痛病人的长期预后的资料，来处旨在评价血管重建治疗疗效的随机试验中对大样本对照组的随访结果。一般，在左心室功能差多支血管病变、冠状动脉狭窄位于血管近段、高度狭窄病变、严重心绞痛、心绞痛或诱发缺血容易以及高龄病菌，转归差，但是血管重建治疗获益大。

　　心绞痛病人的缺血常常无症状性发作。有些研究报道，动态心电图上无症状性向导血预示着将发生冠状动脉事件，但是研究的报道则相反。有关改善稳定型心绞痛无症状性缺血是否就能改善心脏预后，存在着争论。这种情况下，无症状性缺血的意义及其治疗，可能与不稳定型心绞痛和梗塞后心绞痛不同，因为不稳定性心绞痛和梗后心绞痛的复发性缺血，预示预后差。 </td>

医生组2 · 发表于 2008-4-18 17:58:24

五、诊断与确定



(一) 症状与体征

　　认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。在大数病例，仅根据病即可作出明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重程度。

　　典型的症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼持续时间。多数病人能毫无困难地描述前两个特征，但对后两个特征的描述，则含糊不清。

1．

疼痛部位

典型心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂(左侧常见)远至腕部、以及颈、腭部放射。也可以向背部放射，但是不常见。最常见的是，胸痛始于其中某一部位，然后仅向胸部中央放射，但是，有时完全与胸骨区无关。

2．

疼痛与运动的关系

多数情况下，运动(或其它应急情况)时心抽氧耗增加，结果诱发心绞痛并在休息后迅速缓解。有些病人有静息性心绞痛，提示冠状动脉张力发生变化、有心律失常或者有不稳定性心绞痛。然而，情绪作为一种强烈的诱发因素，也有关系。

3．

疼痛特点

尽管常常将心绞描述为疼痛，但是病人可以否认之，而将胸部不适描述为压迫感或绞榨感。该症状的严重程度差异很大，可以为轻微局限性不适，也可以是非常严重的疼痛。

4．

疼痛持续时间

体力活动诱发的心绞痛，通常在中断活动后1-3min以上。情绪激动诱发的心绞痛其缓解要慢于体力活动诱发者。与冠状动脉粥样硬化性狭窄比较，X综合征病人的心绞痛发作的持续时间常常较长，并且与活动的关系不大。

　　胸部不适可以伴有气短、疲倦和衰弱的症状，甚至被其掩盖。

(二) 心绞痛分类

　　加拿大心务管学会建议对心绞痛进行如下分级：

I级："一般体力活动不引起心绞痛"，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。

II级："日常体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。

IV 级："不能无症状地进行任何体力活动"休息时即可出现心绞痛综合征。

　　加拿大的分级已得到广泛的应用，但是作为一种可供选择的方法(在判断预后方面有优点)，还有"特殊活动评分(Specefic Activity Scale)"和Duck活动状态指数(Duck Activity StatusIndex)"

临床实践中，。准确描述心绞痛的相关因素尤为重要。它包括与心绞痛有关的特殊活动、行走距离、发作频度与持续时间。

1．

心绞痛症状的鉴别诊断

如果具备心绞痛症状的四个基本特征，甚至只有前两个症状且表现典型，则可确诊为慢性心绞痛。然而，其表现并非十分明确，因此还必须考虑其它诊断，如：食道返流和痉挛、消化性溃疡、胆结石、肌肉-骨骼疾患和常常伴有焦虑状态的非特异性胸痛。

2．

物理体征

心绞痛没有特异性物理体征，但是可能有基础性疾病的特征，如主动脉狭窄。病人在症状发作时常常面色苍白、窘迫和盗汗。可能听到第三或第四心音以及(短暂)二尖瓣关闭不全的杂音。

3．

对合并疾病的评价

合并代谢性和临床疾患常见。应当获得整个血脂脂谱，而且还应做有关贫血、高血压、糖尿病甲状腺功能方面的临床和实验室检查。

六、心绞痛诊断流程-检查的选择

　　管仅靠病史以诊断心绞痛，但是，通常还需要其它检查以肯定诊断、确定预后并选择最恰当的治疗。根据病人的既往史和症状的严重程度(频度和强度)，可以采取不同的治疗方针。在新发症状的病人，其冠状动脉疾病的诊断尚未确立，与已知冠状动脉疾病的病人比较，在既往冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗或既往心肌梗

塞后，其诊断方法会不同，可以有三种：

(1) 仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。

(2) 另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、负荷超声、以及运动核素血管显像。在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。冠状动脉造影的适应证将在下面详述。

(3) 进一步的建议是从病史、物理检查和心电图马上至作冠状动脉造影。这种方法尤其适合不典型和严重症状的病人，包括不稳定性心绞痛、早期梗塞后心绞痛和冠状动脉介入治疗后早期症状复发者。

(4) 临床实践中最常采用第二种方法。在频发或有严重心绞痛的病人，作血管造影前或除了作血管造影外，功能检查常有用。应当认识到，类似心绞痛的症状并一定都与冠状动脉狭窄有因果关系。因此，在症状不典型和冠状动脉中度狭窄的病人，需要作其它功能性检查。而且，这种确定有助于确立冠状动脉造影像上所观察到狭窄的可能意义。例如，在一支冠状动脉完全闭塞(并且可能既往有心肌梗塞)，同时另一支血管有中度狭窄，核素灌注显像有助于确定是仅对中度狭窄的血管作经皮球囊扩张术，还对两支血管作外科搭桥手术。

七、功能确定-多步骤评价冠状动脉疾病的可能性

　　　　在既往未诊断为冠状动脉疾病的病人，根据综合分析年龄、性别、胸痛类型以及活动时有ST段的变化及其程度等因素，采取多步骤方法评价冠状动脉疾病的可能性(表1a和表1b)。通过分析运动时ST段变化及其程度，进一步确定患严重冠状动脉疾病的可能性。由表可知，在64岁有典型心绞痛的老年男性病人作运动试验，对诊断冠状动脉疾病并不是非常有用。即使在运动试验时没有心电图变化时，冠状动脉疾病的可能性仍为79%，但是，若ST段压低0.2%mv，则可能性达99%。而且，运动试验有助于确定这种病人的功能损害(运动耐受)，有助于测量血压反应(作为左心室功能的一个指标)，有助于估计预后。同样，运动心电图的诊断价值在无症状的男性和女性较低。 <td colspan="7"> 表1(a)在有症状的病人根据年龄和性别判断冠状动脉疾病的可能性 </td> <td rowspan="2"> 年龄组 (岁) </td><td colspan="2"> 典型心绞痛 </td><td> 非典型心绞痛 </td><td colspan="2"> 非绞痛胸痛 </td> <td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td> <td> 30-39 </td><td> 69.5±3.2 </td><td> 25.8±6.6 </td><td> 21.8±2.4 </td><td> 4.2±1.3 </td><td> 5.2±0.8 </td><td> 0.8±0.3 </td> <td> 40-49 </td><td> 87.3±1.0 </td><td> 55.2±6.5 </td><td> 46.1±2.4 </td><td> 13.3±2.9 </td><td> 14.1±1.3 </td><td> 2.8±0.7 </td> <td> 50-59 </td><td> 92.0±0.6 </td><td> 79.4±2.4 </td><td> 58.9±1.5 </td><td> 32.4±3.0 </td><td> 21.5±1.7 </td><td> 8.4 ±1.2 </td> <td> 60-69 </td><td> 94.3±0.4 </td><td> 90.1±1.0 </td><td> 67.1±1.3 </td><td> 54.4±2.4 </td><td> 28.1±1.9 </td><td> 18.6±1.9 </td>　　运动试验前判定为度危险(例如20%-80%)的病人，可以获得最大诊断价值。进一劳永逸步确诊就是对负荷试验的结果进行多因素分析，即根据峰运动时的心率、ST段压低、运动试验时有或无心绞痛、所达到的负荷以及ST段斜率，来估计其可能性。这种对冠状动脉疾病可能性的估计，对病人实际情况评价，较人为地将病人分为正常或异常要深入得多。<td> 表1(b)根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的ST段改变判断冠状动脉疾病的可能性(%) </td> <td rowspan="2"> 年龄组(岁) </td><td> ST压低(mv) </td><td colspan="2"> 典型心绞痛 </td><td> 非典型心绞痛 </td><td colspan="2"> 非心绞痛胸痛 </td><td> 无症状 </td><td> </td> <td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td> <td> 30-39 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 25 </td><td> 7 </td><td> 6 </td><td> 1 </td><td> 1 </td><td> <1 </td><td> <1 </td><td> <1 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 68 </td><td> 24 </td><td> 21 </td><td> 4 </td><td> 5 </td><td> 1 </td><td> 2 </td><td> 4 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 83 </td><td> 42 </td><td> 38 </td><td> 9 </td><td> 10 </td><td> 2 </td><td> 4 </td><td> <1 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 91 </td><td> 59 </td><td> 55 </td><td> 15 </td><td> 19 </td><td> 3 </td><td> 7 </td><td> 1 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 96 </td><td> 79 </td><td> 76 </td><td> 33 </td><td> 39 </td><td> 8 </td><td> 18 </td><td> 3 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 93 </td><td> 92 </td><td> 63 </td><td> 68 </td><td> 24 </td><td> 43 </td><td> 11 </td> <td> 40-49 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 61 </td><td> 22 </td><td> 16 </td><td> 3 </td><td> 4 </td><td> 1 </td><td> 1 </td><td> <1 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 86 </td><td> 53 </td><td> 44 </td><td> 12 </td><td> 13 </td><td> 3 </td><td> 5 </td><td> 1 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 94 </td><td> 72 </td><td> 64 </td><td> 25 </td><td> 26 </td><td> 6 </td><td> 1 </td><td> 2 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 97 </td><td> 84 </td><td> 78 </td><td> 39 </td><td> 41 </td><td> 1 </td><td> 20 </td><td> 4 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 99 </td><td> 93 </td><td> 91 </td><td> 63 </td><td> 65 </td><td> 24 </td><td> 39 </td><td> 10 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 98 </td><td> 97 </td><td> 86 </td><td> 87 </td><td> 53 </td><td> 69 </td><td> 28 </td> <td> 50-59 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 73 </td><td> 47 </td><td> 25 </td><td> 10 </td><td> 6 </td><td> 2 </td><td> 2 </td><td> 1 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 91 </td><td> 78 </td><td> 57 </td><td> 31 </td><td> 20 </td><td> 8 </td><td> 9 </td><td> 3 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 96 </td><td> 89 </td><td> 75 </td><td> 50 </td><td> 37 </td><td> 16 </td><td> 19 </td><td> 7 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 98 </td><td> 94 </td><td> 86 </td><td> 67 </td><td> 53 </td><td> 28 </td><td> 31 </td><td> 12 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 94 </td><td> 84 </td><td> 75 </td><td> 50 </td><td> 54 </td><td> 27 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 95 </td><td> 91 </td><td> 78 </td><td> 81 </td><td> 56 </td> <td> 60-69 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 79 </td><td> 69 </td><td> 32 </td><td> 21 </td><td> 8 </td><td> 5 </td><td> 3 </td><td> 2 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 94 </td><td> 90 </td><td> 65 </td><td> 52 </td><td> 26 </td><td> 17 </td><td> 11 </td><td> 7 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 97 </td><td> 95 </td><td> 81 </td><td> 72 </td><td> 45 </td><td> 33 </td><td> 23 </td><td> 15 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 89 </td><td> 83 </td><td> 62 </td><td> 49 </td><td> 37 </td><td> 25 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 99 </td><td> 99 </td><td> 96 </td><td> 93 </td><td> 81 </td><td> 72 </td><td> 61 </td><td> 47 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 99 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 94 </td><td> 90 </td><td> 85 </td><td> 76 </td>　　冠状动脉疾病可能性小(例如<20%)并且运动耐量良好的病人，即便是不能除外冠状动脉疾病，通常无需作进上一步检查。运动试验后判定为高危(例如>80%)的病人，可能诊断为冠状动脉疾病。若临床症状严重，并且药物治疗不能有效控制症状，是有作冠状动脉造影的指征，以确定是否需要作冠状动脉介入治疗。

负荷运动试验后判定为中度危险病人，第二种无创性检查有助于进一步鉴别危或低危病人。根据某一单位的具体设备和经验，可以选择心肌灌注核素成像或负荷超声心动图作为第二项检查(表2)<td> 表2 冠状动脉疾病的功能分类 </td> <td> </td><td> 运动心电图 </td><td> 铊核素扫描 </td><td> 负荷超声心动图 </td> <td> 敏感性(%) </td><td> 50-80 </td><td> 65-90 </td><td> 65-90 </td> <td> 特异性(%) </td><td> 80-95 </td><td> 90-95 </td><td> 90-95 </td> <td> 最大敏感性 </td><td> 多支病变 </td><td> 单支病变 </td><td> 单支病变和多支病变 </td> <td> 冠状动脉疾病定位 </td><td> </td><td> 80%的前降支 </td><td> 无影响 </td> <td> </td><td> </td><td> 60%的右冠脉 </td><td> </td> <td> 在静息时ST段异常的病人使用 </td><td> 解释困难 </td><td> 无妨碍 </td><td> 无妨碍 </td> <td> 建议使用 </td><td> 在多数病为首选 </td><td> 在有些病人可能定位 </td><td> 在有能运动的病为首选 </td> <td> </td><td> </td><td> 心肌缺血部位 </td><td> 在回声差的病人价值限 </td>原则上，只有在检查结果会影响病人的治疗时，才选择能提高诊断特异性的后继检查。通常在症状轻并且运动耐量正常的病人，即使诊断并十分明确，也无需作进一步检查。相反，在症状严重并且发作频繁的病人，尤其是发生在没有心电图心肌缺血表现的低负荷时，应作其它的负荷试验或血管造影。用灌注核素成像或超声心动图的负荷试验，在下述情况下有帮助：

(1)有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或基束支阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。

(2)非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者(严重异常者鲍外)

(3)有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。

　　应当认识到，自从上些能有效地预防冠状动脉疾病进展的措施引入以来，对可能为心源性胸痛病人的诊断方法发了变化。除了劝千戒烟和治疗高血压与糖尿病之外冠状动脉疾病的病人还需要降血脂治疗，尤其是使用抑制胆固醇合成药物(statins)结果清楚表明，这些药物能够减慢冠状动脉疾病的进程，因而减低冠状动脉事件的发生率。由于这药物价格较高，因而仅用于确诊为冠状动脉疾病病人二级预防。因此，即使在症状轻微并且无需作冠状动脉介入治疗的病人，确立或排除冠状动脉疾病的诊断，尤为重要。



(一) 症状与体征

　　认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。在大数病例，仅根据病即可作出明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重程度。

　　典型的症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼持续时间。多数病人能毫无困难地描述前两个特征，但对后两个特征的描述，则含糊不清。

1．

疼痛部位

典型心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂(左侧常见)远至腕部、以及颈、腭部放射。也可以向背部放射，但是不常见。最常见的是，胸痛始于其中某一部位，然后仅向胸部中央放射，但是，有时完全与胸骨区无关。

2．

疼痛与运动的关系

多数情况下，运动(或其它应急情况)时心抽氧耗增加，结果诱发心绞痛并在休息后迅速缓解。有些病人有静息性心绞痛，提示冠状动脉张力发生变化、有心律失常或者有不稳定性心绞痛。然而，情绪作为一种强烈的诱发因素，也有关系。

3．

疼痛特点

尽管常常将心绞描述为疼痛，但是病人可以否认之，而将胸部不适描述为压迫感或绞榨感。该症状的严重程度差异很大，可以为轻微局限性不适，也可以是非常严重的疼痛。

4．

疼痛持续时间

体力活动诱发的心绞痛，通常在中断活动后1-3min以上。情绪激动诱发的心绞痛其缓解要慢于体力活动诱发者。与冠状动脉粥样硬化性狭窄比较，X综合征病人的心绞痛发作的持续时间常常较长，并且与活动的关系不大。

　　胸部不适可以伴有气短、疲倦和衰弱的症状，甚至被其掩盖。

(二) 心绞痛分类

　　加拿大心务管学会建议对心绞痛进行如下分级：

I级："一般体力活动不引起心绞痛"，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。

II级："日常体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。

IV 级："不能无症状地进行任何体力活动"休息时即可出现心绞痛综合征。

　　加拿大的分级已得到广泛的应用，但是作为一种可供选择的方法(在判断预后方面有优点)，还有"特殊活动评分(Specefic Activity Scale)"和Duck活动状态指数(Duck Activity StatusIndex)"

临床实践中，。准确描述心绞痛的相关因素尤为重要。它包括与心绞痛有关的特殊活动、行走距离、发作频度与持续时间。

1．

心绞痛症状的鉴别诊断

如果具备心绞痛症状的四个基本特征，甚至只有前两个症状且表现典型，则可确诊为慢性心绞痛。然而，其表现并非十分明确，因此还必须考虑其它诊断，如：食道返流和痉挛、消化性溃疡、胆结石、肌肉-骨骼疾患和常常伴有焦虑状态的非特异性胸痛。

2．

物理体征

心绞痛没有特异性物理体征，但是可能有基础性疾病的特征，如主动脉狭窄。病人在症状发作时常常面色苍白、窘迫和盗汗。可能听到第三或第四心音以及(短暂)二尖瓣关闭不全的杂音。

3．

对合并疾病的评价

合并代谢性和临床疾患常见。应当获得整个血脂脂谱，而且还应做有关贫血、高血压、糖尿病甲状腺功能方面的临床和实验室检查。

六、心绞痛诊断流程-检查的选择

　　管仅靠病史以诊断心绞痛，但是，通常还需要其它检查以肯定诊断、确定预后并选择最恰当的治疗。根据病人的既往史和症状的严重程度(频度和强度)，可以采取不同的治疗方针。在新发症状的病人，其冠状动脉疾病的诊断尚未确立，与已知冠状动脉疾病的病人比较，在既往冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗或既往心肌梗

塞后，其诊断方法会不同，可以有三种：

(1) 仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。

(2) 另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、负荷超声、以及运动核素血管显像。在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。冠状动脉造影的适应证将在下面详述。

(3) 进一步的建议是从病史、物理检查和心电图马上至作冠状动脉造影。这种方法尤其适合不典型和严重症状的病人，包括不稳定性心绞痛、早期梗塞后心绞痛和冠状动脉介入治疗后早期症状复发者。

(4) 临床实践中最常采用第二种方法。在频发或有严重心绞痛的病人，作血管造影前或除了作血管造影外，功能检查常有用。应当认识到，类似心绞痛的症状并一定都与冠状动脉狭窄有因果关系。因此，在症状不典型和冠状动脉中度狭窄的病人，需要作其它功能性检查。而且，这种确定有助于确立冠状动脉造影像上所观察到狭窄的可能意义。例如，在一支冠状动脉完全闭塞(并且可能既往有心肌梗塞)，同时另一支血管有中度狭窄，核素灌注显像有助于确定是仅对中度狭窄的血管作经皮球囊扩张术，还对两支血管作外科搭桥手术。

七、功能确定-多步骤评价冠状动脉疾病的可能性

　　　　在既往未诊断为冠状动脉疾病的病人，根据综合分析年龄、性别、胸痛类型以及活动时有ST段的变化及其程度等因素，采取多步骤方法评价冠状动脉疾病的可能性(表1a和表1b)。通过分析运动时ST段变化及其程度，进一步确定患严重冠状动脉疾病的可能性。由表可知，在64岁有典型心绞痛的老年男性病人作运动试验，对诊断冠状动脉疾病并不是非常有用。即使在运动试验时没有心电图变化时，冠状动脉疾病的可能性仍为79%，但是，若ST段压低0.2%mv，则可能性达99%。而且，运动试验有助于确定这种病人的功能损害(运动耐受)，有助于测量血压反应(作为左心室功能的一个指标)，有助于估计预后。同样，运动心电图的诊断价值在无症状的男性和女性较低。 <td colspan="7"> 表1(a)在有症状的病人根据年龄和性别判断冠状动脉疾病的可能性 </td> <td rowspan="2"> 年龄组 (岁) </td><td colspan="2"> 典型心绞痛 </td><td> 非典型心绞痛 </td><td colspan="2"> 非绞痛胸痛 </td> <td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td> <td> 30-39 </td><td> 69.5±3.2 </td><td> 25.8±6.6 </td><td> 21.8±2.4 </td><td> 4.2±1.3 </td><td> 5.2±0.8 </td><td> 0.8±0.3 </td> <td> 40-49 </td><td> 87.3±1.0 </td><td> 55.2±6.5 </td><td> 46.1±2.4 </td><td> 13.3±2.9 </td><td> 14.1±1.3 </td><td> 2.8±0.7 </td> <td> 50-59 </td><td> 92.0±0.6 </td><td> 79.4±2.4 </td><td> 58.9±1.5 </td><td> 32.4±3.0 </td><td> 21.5±1.7 </td><td> 8.4 ±1.2 </td> <td> 60-69 </td><td> 94.3±0.4 </td><td> 90.1±1.0 </td><td> 67.1±1.3 </td><td> 54.4±2.4 </td><td> 28.1±1.9 </td><td> 18.6±1.9 </td>　　运动试验前判定为度危险(例如20%-80%)的病人，可以获得最大诊断价值。进一劳永逸步确诊就是对负荷试验的结果进行多因素分析，即根据峰运动时的心率、ST段压低、运动试验时有或无心绞痛、所达到的负荷以及ST段斜率，来估计其可能性。这种对冠状动脉疾病可能性的估计，对病人实际情况评价，较人为地将病人分为正常或异常要深入得多。<td> 表1(b)根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的ST段改变判断冠状动脉疾病的可能性(%) </td> <td rowspan="2"> 年龄组(岁) </td><td> ST压低(mv) </td><td colspan="2"> 典型心绞痛 </td><td> 非典型心绞痛 </td><td colspan="2"> 非心绞痛胸痛 </td><td> 无症状 </td><td> </td> <td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td><td> 男 </td><td> 女 </td> <td> 30-39 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 25 </td><td> 7 </td><td> 6 </td><td> 1 </td><td> 1 </td><td> <1 </td><td> <1 </td><td> <1 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 68 </td><td> 24 </td><td> 21 </td><td> 4 </td><td> 5 </td><td> 1 </td><td> 2 </td><td> 4 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 83 </td><td> 42 </td><td> 38 </td><td> 9 </td><td> 10 </td><td> 2 </td><td> 4 </td><td> <1 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 91 </td><td> 59 </td><td> 55 </td><td> 15 </td><td> 19 </td><td> 3 </td><td> 7 </td><td> 1 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 96 </td><td> 79 </td><td> 76 </td><td> 33 </td><td> 39 </td><td> 8 </td><td> 18 </td><td> 3 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 93 </td><td> 92 </td><td> 63 </td><td> 68 </td><td> 24 </td><td> 43 </td><td> 11 </td> <td> 40-49 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 61 </td><td> 22 </td><td> 16 </td><td> 3 </td><td> 4 </td><td> 1 </td><td> 1 </td><td> <1 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 86 </td><td> 53 </td><td> 44 </td><td> 12 </td><td> 13 </td><td> 3 </td><td> 5 </td><td> 1 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 94 </td><td> 72 </td><td> 64 </td><td> 25 </td><td> 26 </td><td> 6 </td><td> 1 </td><td> 2 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 97 </td><td> 84 </td><td> 78 </td><td> 39 </td><td> 41 </td><td> 1 </td><td> 20 </td><td> 4 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 99 </td><td> 93 </td><td> 91 </td><td> 63 </td><td> 65 </td><td> 24 </td><td> 39 </td><td> 10 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 98 </td><td> 97 </td><td> 86 </td><td> 87 </td><td> 53 </td><td> 69 </td><td> 28 </td> <td> 50-59 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 73 </td><td> 47 </td><td> 25 </td><td> 10 </td><td> 6 </td><td> 2 </td><td> 2 </td><td> 1 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 91 </td><td> 78 </td><td> 57 </td><td> 31 </td><td> 20 </td><td> 8 </td><td> 9 </td><td> 3 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 96 </td><td> 89 </td><td> 75 </td><td> 50 </td><td> 37 </td><td> 16 </td><td> 19 </td><td> 7 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 98 </td><td> 94 </td><td> 86 </td><td> 67 </td><td> 53 </td><td> 28 </td><td> 31 </td><td> 12 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 94 </td><td> 84 </td><td> 75 </td><td> 50 </td><td> 54 </td><td> 27 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 95 </td><td> 91 </td><td> 78 </td><td> 81 </td><td> 56 </td> <td> 60-69 </td><td> 0.00-0.04 </td><td> 79 </td><td> 69 </td><td> 32 </td><td> 21 </td><td> 8 </td><td> 5 </td><td> 3 </td><td> 2 </td> <td> </td><td> 0.05-0.09 </td><td> 94 </td><td> 90 </td><td> 65 </td><td> 52 </td><td> 26 </td><td> 17 </td><td> 11 </td><td> 7 </td> <td> </td><td> 0.10-0.14 </td><td> 97 </td><td> 95 </td><td> 81 </td><td> 72 </td><td> 45 </td><td> 33 </td><td> 23 </td><td> 15 </td> <td> </td><td> 0.15-0.19 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 89 </td><td> 83 </td><td> 62 </td><td> 49 </td><td> 37 </td><td> 25 </td> <td> </td><td> 0.20-0.24 </td><td> 99 </td><td> 99 </td><td> 96 </td><td> 93 </td><td> 81 </td><td> 72 </td><td> 61 </td><td> 47 </td> <td> </td><td> >0.25 </td><td> >99 </td><td> 99 </td><td> 99 </td><td> 98 </td><td> 94 </td><td> 90 </td><td> 85 </td><td> 76 </td>　　冠状动脉疾病可能性小(例如<20%)并且运动耐量良好的病人，即便是不能除外冠状动脉疾病，通常无需作进上一步检查。运动试验后判定为高危(例如>80%)的病人，可能诊断为冠状动脉疾病。若临床症状严重，并且药物治疗不能有效控制症状，是有作冠状动脉造影的指征，以确定是否需要作冠状动脉介入治疗。

负荷运动试验后判定为中度危险病人，第二种无创性检查有助于进一步鉴别危或低危病人。根据某一单位的具体设备和经验，可以选择心肌灌注核素成像或负荷超声心动图作为第二项检查(表2)<td> 表2 冠状动脉疾病的功能分类 </td> <td> </td><td> 运动心电图 </td><td> 铊核素扫描 </td><td> 负荷超声心动图 </td> <td> 敏感性(%) </td><td> 50-80 </td><td> 65-90 </td><td> 65-90 </td> <td> 特异性(%) </td><td> 80-95 </td><td> 90-95 </td><td> 90-95 </td> <td> 最大敏感性 </td><td> 多支病变 </td><td> 单支病变 </td><td> 单支病变和多支病变 </td> <td> 冠状动脉疾病定位 </td><td> </td><td> 80%的前降支 </td><td> 无影响 </td> <td> </td><td> </td><td> 60%的右冠脉 </td><td> </td> <td> 在静息时ST段异常的病人使用 </td><td> 解释困难 </td><td> 无妨碍 </td><td> 无妨碍 </td> <td> 建议使用 </td><td> 在多数病为首选 </td><td> 在有些病人可能定位 </td><td> 在有能运动的病为首选 </td> <td> </td><td> </td><td> 心肌缺血部位 </td><td> 在回声差的病人价值限 </td>原则上，只有在检查结果会影响病人的治疗时，才选择能提高诊断特异性的后继检查。通常在症状轻并且运动耐量正常的病人，即使诊断并十分明确，也无需作进一步检查。相反，在症状严重并且发作频繁的病人，尤其是发生在没有心电图心肌缺血表现的低负荷时，应作其它的负荷试验或血管造影。用灌注核素成像或超声心动图的负荷试验，在下述情况下有帮助：

(1)有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或基束支阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。

(2)非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者(严重异常者鲍外)

(3)有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。

　　应当认识到，自从上些能有效地预防冠状动脉疾病进展的措施引入以来，对可能为心源性胸痛病人的诊断方法发了变化。除了劝千戒烟和治疗高血压与糖尿病之外冠状动脉疾病的病人还需要降血脂治疗，尤其是使用抑制胆固醇合成药物(statins)结果清楚表明，这些药物能够减慢冠状动脉疾病的进程，因而减低冠状动脉事件的发生率。由于这药物价格较高，因而仅用于确诊为冠状动脉疾病病人二级预防。因此，即使在症状轻微并且无需作冠状动脉介入治疗的病人，确立或排除冠状动脉疾病的诊断，尤为重要。

agent16922 · 发表于 2008-4-18 17:58:25

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八、无创检查

(一) 静息心电图

　　所有根据症状拟诊心绞痛的病人,均应有12导联静息心电图记录。这种方法不能肯定是否冠状动脉疾病,因为即使在心绞痛非常严重的病人,静息心电图正常并非少见。但是,静息心电图可以有冠状动脉疾病的表现,例如陈旧性心肌梗塞或异常复极。此外,静息心电图还可以有其它异常表现,例如左心室肥厚、束支阻滞、预激、心律脸常或传导障碍。这些信息对确定胸痛的机制或确定死亡或心肌梗塞的高危病人,均有帮助。

(二) 负荷心电图

　　对稳定型心绞痛病人,在作出临床判断和静息心电图后的第一项检查,可能就地运动心电图。临床仔细评价症状和包括静息心电图在内的物理检查后才作运动心电图检查。运动时,心电图变化诊断冠动脉疾病的敏感性约为70%,特异性约为90%。应当由经过训练的医生来解释负荷心电图的检查结果。在缺血性心脏病发生率低的人口研究中,负荷试验假阳性的比率高,而且,在缺血性心脏病发生率低的女性,负荷试验假阳性常见。运动时无冠状动脉疾病的心肌缺血的心电图变化,也见于X综合征、洋地黄治疗和电解质失衡的病人。

　　为了提高运动心电图发现冠状动脉疾病的特异性和敏感性,运动试验的操作应当标准化,使用根据年龄、性别和体重制定的预测运动反应量表。在抗缺血治疗的病人也可以作该项试验。在这类病人,运动试验结?quot;正常",不能除外严重的冠状动脉病疾病。临床如有疑问,可减药或停药再作一次运动试验。

　　对于受检病人评价运动试验,需要确定试验前与试验后冠状动脉疾病的可能性(表1a和表1b)。应连续记录心电图,以一定间距打印一痢Ｈ魏蔚剂猄T段水平或斜行下移0.1%mv,即视为运动试验结果：阳性"。但是,这种将结果分为"阳性"或"阴性"的方法有欠却。它可以产生误导,因为在确定运动试验的意义时,不但要考虑心电图的变化,还要考虑负荷量、心率增加和血坟反主尖以及临床方面的情况。与心经变化有关的ST段变化更为可靠,称为[ST段/时间]变化斜率。可以估用活动平板/踏车Bruce方案或其改良方案中的一种。蹭车的作功负荷以瓦特(W)表示。从20-50W开始,然后每一级增加20W,但是,在有心功能衰竭或严重心绞痛的病人,减为每级增加10W。应当使用标准的方案,因为这在同一个病人可能作为进一步参考。运动心电图除了具有诊断价值外,它对于证实无症状性缺血,对于预测慢性稳定型心绞痛病人的预后和随访疾病的进展或治疗效果,均具有重要价值。

　　应常规记录停止运动试验的理由和相应症状及其严重程度。应确定到出现心电图变化和/或症状的时间、整个运动时间、血压和心率的反应以及运动后心电图恢复时间。因下列原因可终止运动负荷试验：

(1) 症状限制,如疼痛、疲劳、呼吸困难不能作重复性运动试验建议使用Brog评分进行比较。

(2) 出现症状如疼痛伴有明显的ST段改变。

(3) 安全方面的原因,如明显的ST段改变(尤其是ST段抬高),心律胸常或持续性的收缩压下降。

(三)动态监测

ST段变化诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验,但是,可以显示运动没有诱发的心肌缺血。与运动试验相比,动态心电监测(Holter)对于诊断慢性稳定性心绞痛,难以提供额外重要的临床信息。根据心电图学指导原则,动态心电监测评价复极化变化,需要使用有足够频率反应的装置。最常使用两个导联或三个导联记录,并且应包括双极V5胸导联。动态心电监测12导联记录可能有许多优点。

(四)静息超声心动图检查

　　二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室的局部和整个功能。此外,虽然由于心肌梗塞、重构和室壁瘤,冠状动脉疾病病人的左心室构型多较复杂,M型超声心动图检查还是可能准确和重复测量心腔大小和室壁厚度。要测量左心室收缩期和舒张期功能,包括射血分数、射血时间间期和收缩期与舒张期容积、室壁张力、每搏容量、心输出量和舒张期Doppler血流频谱。超声心动图检查也助于除外其它疾患,例如心瓣膜病或肥厚型心肌病。

(五)负荷超声心动图检查

　　已经开发出负荷超声心动图检查作为"经典"运动试验加超声心动图检查的一种可鸺选择的方法,和作为观察运动时有无心肌缺血及缺血部位的一种补充方法。

　　因胸痛作检查的病人,至少有10%-20%的病人能完成整个诊断性心电图运动试验。在这些病人,多巴酚丁胺负荷超声心动图检查是一种可供选择的运动负荷检查方法。但是,应当认识到,5%的病人缺乏足够的声窗,10%的病人其检查结果不具诊断性(submaximal negative test)。

　　有几篇综述已对负荷超声心动图检查的方法学和解释作了阐述。简而言之,通过滴注多巴酚丁胺或其它类似药物使心脏运动加强。静脉滴注多巴酚胺开始为10g.kg-1.min-1共3min,然后每隔3min增加10g.kg-1.min-1,一直达到最大量为40g.kg-1.min-1,持续6min。在没有达到其年龄组预测最大心率的85%并且没有缺血症状或体征的病人,给予小剂量阿托品(0.25mg,最大量为1.0mg),同时多巴酚丁胺持续给药。整个试验中均监测心电图,每隔1min要作一次全12导联心电图记录。屏幕监测二维超声心动图,显示静息和负荷检查的图象,并且用录象或数字设备记录。正常心肌表出为负荷运动时心肌运动增强和增厚,而缺血心肌则表现为局部室壁增厚减弱和一过性室壁运动异常。

　　合理解释运动负荷时室壁运动变化,需要丰富的经验和专业知识。最佳的记录装置和计算机显示是必需的。对于经验丰富的医生,这种方法是显示冠状动脉疾病所引起局部室壁运动异常的极佳工具。

(六)心肌灌注闪烁成象

心肌灌注闪烁成象通常用于因症状不能接受踏车或活动平板运动负荷试验时。与运动负荷心电图相比,其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。标记201铊和99锝的灌注示踪剂是使用最多的同位素。在运动高峰时,最好是在病人有心肌缺血症状时,注射这种同位素。运动即刻(铊)或运动后马上摄像,数小时后重复摄像,或在第二天再次注射后摄像。

(七)冠状动脉造影

　　冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛病人的治疗至关重要。目前,冠状动脉造影仍然是确定冠状运动疾病解剖的最可靠方法。然而,尸检和超声研究有力显示,冠状动脉造影往往低估斑块的大小。冠状运动造影还有低度死亡的危险性(<0.1%),并且常常需要其它的功能性检查作为补充。

　　适应证

鉴于心肌血运重建新技术的开发,以及冠状动脉造影并发症率低,下列情况时应考虑作冠状动脉造影。

1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级,尤其是药物治疗不能控制症状)。

2.慢性稳定型心绞痛(CCS分级1级或2级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。

3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。

4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。

5.严重室性心律失常者。

6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。

7.因临床需要或特殊职业需要,需明确诊断者。

　　冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有5个,以保证能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有2个。应避免各段冠状动脉相互重叠,需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度,以及是否存在侧支血管。

　　多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度,治疗后却又低估残余狭窄,定量冠状动脉造影对准确评价冠状动脉狭窄非常有帮助。临床实践中,50%-75%狭窄的诊断和治疗,还必须评价心肌缺血生理学意义。在弥漫性狭窄和/或小血管病变,最好不使用百分比来表示狭窄的程度,最好使用最小腔径(MLD)绝对值表示。一般,近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狭窄,而无论其狭窄直径的百分比如何。

　　总之,冠状动脉造影已成为一项常规性检查。它们对确立诊断估计冠状动脉病变的预后,提供了大量信息。然而,是否进行此项检查,必须在认真复习病史和心脏缺血证据后,根据临床和生理学的结果而作了决定。

　　在经过选择的病人,客观的血管内超声检查可以提供有关斑块状态和有关冠状动脉内血栓的补充信息,Fractional flow reserve的测量是一项确定狭窄意义的有前途的新技术。不过,这些方法均还处于观察阶段。

九、治疗

(一) 治疗目的

(1) 防止心肌梗塞死亡,改善预后。

　　为达到此目的,应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程,并防止并发症,尤其的血栓形成。在此方面,改变生活方式和药物治疗具有重要意义。但是,如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。

(2) 减轻或消除症状

　　改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。

(二) 一般治疗

　　应当告诉病人及其家属有关心绞痛性质、诊断意义和推荐治疗。并且强调,通过恰当的治疗,多数病人心绞痛可以得到控制。所有病例均需确定其危险因素,尤其是吸烟和血脂水平。重点应放在改变生活方式上,尤其是会影响到预后的那些方面。欧洲心脏病学会工作组关于"临床实践中冠心病预防(Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice)"的建议如下"

 　　吸烟

应强烈反对吸烟,因为有大量证据证明,吸烟是许多病人冠心病发病中最为生要并且可逆转的危险因素,戒烟既能改善症状,还能改善预后。病人在其戒烟过程中往往需要给予特殊帮助,在帮助冠状动脉疾病病人戒烟的过程中,证明尼古丁皮肤贴片是有效和安全的。

　　饮食

应鼓励病人采用"地中海饮食"即多吃疏菜、水果、鱼和家禽。饮食习惯改变的强度取决于血浆总胆固醇(LDL)和其它脂质异常的程度。超重病人重点是吃减肥饮食。适量饮酒可能有益,但是过量饮酒有害,尤其是在有高血压或心功能衰竭的病人。

　　高血压、糖尿病和其它疾患

采取适当的方法可以治疗多种共存疾病。重点应放在控制血压升高和糖尿病上。在控制不满意时,两者都可以加速冠心病的进程。如存在贫血,还需加以纠正。

体力活动

应鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动,因为它可增加运动耐量和减轻症状,并且对体重、血脂、血压、糖耐量和胰岛素敏感性均有益处。建议作运动之前,应全盘考虑病人是否适合和症状的严重程度。运动试验可以指导开始运动时运动量。关于运动处方、娱乐和假日活动处方的详细建议,参阅ESC工作组关于"心脏康复(Cardiac Rehabilitation)所述。

　　心理因素

尽管应激在冠状动脉疾病发病中的作用仍有争议,但是毫无疑问,心理因素对于诱发心绞痛具有重要意义。并且,诊断心绞痛常常导致病人过度焦虑,因而有必要再次重新确定诊断。病人可以从松弛技术和其它控制应激的方法中获益。方法得当,可以减少对药物和外科手术的需要。

　　驾车

多数国家允许稳定性心绞痛病人驾车,除非是商业运输或重型卡车。应避免竞技性驾驶。

　　性交

性交可以诱发心绞痛。普遍认为,性交时不能太用情用力。性交前使用硝酸甘油有益。

　　受雇

其决定取决于体力和心理因素,并且涉及到工作性质,如果可能,应鼓励病人继续从事其职业,必要时作适当调整。

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八、无创检查

(一) 静息心电图

　　所有根据症状拟诊心绞痛的病人,均应有12导联静息心电图记录。这种方法不能肯定是否冠状动脉疾病,因为即使在心绞痛非常严重的病人,静息心电图正常并非少见。但是,静息心电图可以有冠状动脉疾病的表现,例如陈旧性心肌梗塞或异常复极。此外,静息心电图还可以有其它异常表现,例如左心室肥厚、束支阻滞、预激、心律脸常或传导障碍。这些信息对确定胸痛的机制或确定死亡或心肌梗塞的高危病人,均有帮助。

(二) 负荷心电图

　　对稳定型心绞痛病人,在作出临床判断和静息心电图后的第一项检查,可能就地运动心电图。临床仔细评价症状和包括静息心电图在内的物理检查后才作运动心电图检查。运动时,心电图变化诊断冠动脉疾病的敏感性约为70%,特异性约为90%。应当由经过训练的医生来解释负荷心电图的检查结果。在缺血性心脏病发生率低的人口研究中,负荷试验假阳性的比率高,而且,在缺血性心脏病发生率低的女性,负荷试验假阳性常见。运动时无冠状动脉疾病的心肌缺血的心电图变化,也见于X综合征、洋地黄治疗和电解质失衡的病人。

　　为了提高运动心电图发现冠状动脉疾病的特异性和敏感性,运动试验的操作应当标准化,使用根据年龄、性别和体重制定的预测运动反应量表。在抗缺血治疗的病人也可以作该项试验。在这类病人,运动试验结?quot;正常",不能除外严重的冠状动脉病疾病。临床如有疑问,可减药或停药再作一次运动试验。

　　对于受检病人评价运动试验,需要确定试验前与试验后冠状动脉疾病的可能性(表1a和表1b)。应连续记录心电图,以一定间距打印一痢Ｈ魏蔚剂猄T段水平或斜行下移0.1%mv,即视为运动试验结果：阳性"。但是,这种将结果分为"阳性"或"阴性"的方法有欠却。它可以产生误导,因为在确定运动试验的意义时,不但要考虑心电图的变化,还要考虑负荷量、心率增加和血坟反主尖以及临床方面的情况。与心经变化有关的ST段变化更为可靠,称为[ST段/时间]变化斜率。可以估用活动平板/踏车Bruce方案或其改良方案中的一种。蹭车的作功负荷以瓦特(W)表示。从20-50W开始,然后每一级增加20W,但是,在有心功能衰竭或严重心绞痛的病人,减为每级增加10W。应当使用标准的方案,因为这在同一个病人可能作为进一步参考。运动心电图除了具有诊断价值外,它对于证实无症状性缺血,对于预测慢性稳定型心绞痛病人的预后和随访疾病的进展或治疗效果,均具有重要价值。

　　应常规记录停止运动试验的理由和相应症状及其严重程度。应确定到出现心电图变化和/或症状的时间、整个运动时间、血压和心率的反应以及运动后心电图恢复时间。因下列原因可终止运动负荷试验：

(1) 症状限制,如疼痛、疲劳、呼吸困难不能作重复性运动试验建议使用Brog评分进行比较。

(2) 出现症状如疼痛伴有明显的ST段改变。

(3) 安全方面的原因,如明显的ST段改变(尤其是ST段抬高),心律胸常或持续性的收缩压下降。

(三)动态监测

ST段变化诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验,但是,可以显示运动没有诱发的心肌缺血。与运动试验相比,动态心电监测(Holter)对于诊断慢性稳定性心绞痛,难以提供额外重要的临床信息。根据心电图学指导原则,动态心电监测评价复极化变化,需要使用有足够频率反应的装置。最常使用两个导联或三个导联记录,并且应包括双极V5胸导联。动态心电监测12导联记录可能有许多优点。

(四)静息超声心动图检查

　　二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室的局部和整个功能。此外,虽然由于心肌梗塞、重构和室壁瘤,冠状动脉疾病病人的左心室构型多较复杂,M型超声心动图检查还是可能准确和重复测量心腔大小和室壁厚度。要测量左心室收缩期和舒张期功能,包括射血分数、射血时间间期和收缩期与舒张期容积、室壁张力、每搏容量、心输出量和舒张期Doppler血流频谱。超声心动图检查也助于除外其它疾患,例如心瓣膜病或肥厚型心肌病。

(五)负荷超声心动图检查

　　已经开发出负荷超声心动图检查作为"经典"运动试验加超声心动图检查的一种可鸺选择的方法,和作为观察运动时有无心肌缺血及缺血部位的一种补充方法。

　　因胸痛作检查的病人,至少有10%-20%的病人能完成整个诊断性心电图运动试验。在这些病人,多巴酚丁胺负荷超声心动图检查是一种可供选择的运动负荷检查方法。但是,应当认识到,5%的病人缺乏足够的声窗,10%的病人其检查结果不具诊断性(submaximal negative test)。

　　有几篇综述已对负荷超声心动图检查的方法学和解释作了阐述。简而言之,通过滴注多巴酚丁胺或其它类似药物使心脏运动加强。静脉滴注多巴酚胺开始为10g.kg-1.min-1共3min,然后每隔3min增加10g.kg-1.min-1,一直达到最大量为40g.kg-1.min-1,持续6min。在没有达到其年龄组预测最大心率的85%并且没有缺血症状或体征的病人,给予小剂量阿托品(0.25mg,最大量为1.0mg),同时多巴酚丁胺持续给药。整个试验中均监测心电图,每隔1min要作一次全12导联心电图记录。屏幕监测二维超声心动图,显示静息和负荷检查的图象,并且用录象或数字设备记录。正常心肌表出为负荷运动时心肌运动增强和增厚,而缺血心肌则表现为局部室壁增厚减弱和一过性室壁运动异常。

　　合理解释运动负荷时室壁运动变化,需要丰富的经验和专业知识。最佳的记录装置和计算机显示是必需的。对于经验丰富的医生,这种方法是显示冠状动脉疾病所引起局部室壁运动异常的极佳工具。

(六)心肌灌注闪烁成象

心肌灌注闪烁成象通常用于因症状不能接受踏车或活动平板运动负荷试验时。与运动负荷心电图相比,其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。标记201铊和99锝的灌注示踪剂是使用最多的同位素。在运动高峰时,最好是在病人有心肌缺血症状时,注射这种同位素。运动即刻(铊)或运动后马上摄像,数小时后重复摄像,或在第二天再次注射后摄像。

(七)冠状动脉造影

　　冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛病人的治疗至关重要。目前,冠状动脉造影仍然是确定冠状运动疾病解剖的最可靠方法。然而,尸检和超声研究有力显示,冠状动脉造影往往低估斑块的大小。冠状运动造影还有低度死亡的危险性(<0.1%),并且常常需要其它的功能性检查作为补充。

　　适应证

鉴于心肌血运重建新技术的开发,以及冠状动脉造影并发症率低,下列情况时应考虑作冠状动脉造影。

1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级,尤其是药物治疗不能控制症状)。

2.慢性稳定型心绞痛(CCS分级1级或2级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。

3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。

4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。

5.严重室性心律失常者。

6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。

7.因临床需要或特殊职业需要,需明确诊断者。

　　冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有5个,以保证能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有2个。应避免各段冠状动脉相互重叠,需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度,以及是否存在侧支血管。

　　多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度,治疗后却又低估残余狭窄,定量冠状动脉造影对准确评价冠状动脉狭窄非常有帮助。临床实践中,50%-75%狭窄的诊断和治疗,还必须评价心肌缺血生理学意义。在弥漫性狭窄和/或小血管病变,最好不使用百分比来表示狭窄的程度,最好使用最小腔径(MLD)绝对值表示。一般,近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狭窄,而无论其狭窄直径的百分比如何。

　　总之,冠状动脉造影已成为一项常规性检查。它们对确立诊断估计冠状动脉病变的预后,提供了大量信息。然而,是否进行此项检查,必须在认真复习病史和心脏缺血证据后,根据临床和生理学的结果而作了决定。

　　在经过选择的病人,客观的血管内超声检查可以提供有关斑块状态和有关冠状动脉内血栓的补充信息,Fractional flow reserve的测量是一项确定狭窄意义的有前途的新技术。不过,这些方法均还处于观察阶段。

九、治疗

(一) 治疗目的

(1) 防止心肌梗塞死亡,改善预后。

　　为达到此目的,应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程,并防止并发症,尤其的血栓形成。在此方面,改变生活方式和药物治疗具有重要意义。但是,如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。

(2) 减轻或消除症状

　　改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。

(二) 一般治疗

　　应当告诉病人及其家属有关心绞痛性质、诊断意义和推荐治疗。并且强调,通过恰当的治疗,多数病人心绞痛可以得到控制。所有病例均需确定其危险因素,尤其是吸烟和血脂水平。重点应放在改变生活方式上,尤其是会影响到预后的那些方面。欧洲心脏病学会工作组关于"临床实践中冠心病预防(Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice)"的建议如下"

 　　吸烟

应强烈反对吸烟,因为有大量证据证明,吸烟是许多病人冠心病发病中最为生要并且可逆转的危险因素,戒烟既能改善症状,还能改善预后。病人在其戒烟过程中往往需要给予特殊帮助,在帮助冠状动脉疾病病人戒烟的过程中,证明尼古丁皮肤贴片是有效和安全的。

　　饮食

应鼓励病人采用"地中海饮食"即多吃疏菜、水果、鱼和家禽。饮食习惯改变的强度取决于血浆总胆固醇(LDL)和其它脂质异常的程度。超重病人重点是吃减肥饮食。适量饮酒可能有益,但是过量饮酒有害,尤其是在有高血压或心功能衰竭的病人。

　　高血压、糖尿病和其它疾患

采取适当的方法可以治疗多种共存疾病。重点应放在控制血压升高和糖尿病上。在控制不满意时,两者都可以加速冠心病的进程。如存在贫血,还需加以纠正。

体力活动

应鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动,因为它可增加运动耐量和减轻症状,并且对体重、血脂、血压、糖耐量和胰岛素敏感性均有益处。建议作运动之前,应全盘考虑病人是否适合和症状的严重程度。运动试验可以指导开始运动时运动量。关于运动处方、娱乐和假日活动处方的详细建议,参阅ESC工作组关于"心脏康复(Cardiac Rehabilitation)所述。

　　心理因素

尽管应激在冠状动脉疾病发病中的作用仍有争议,但是毫无疑问,心理因素对于诱发心绞痛具有重要意义。并且,诊断心绞痛常常导致病人过度焦虑,因而有必要再次重新确定诊断。病人可以从松弛技术和其它控制应激的方法中获益。方法得当,可以减少对药物和外科手术的需要。

　　驾车

多数国家允许稳定性心绞痛病人驾车,除非是商业运输或重型卡车。应避免竞技性驾驶。

　　性交

性交可以诱发心绞痛。普遍认为,性交时不能太用情用力。性交前使用硝酸甘油有益。

　　受雇

其决定取决于体力和心理因素,并且涉及到工作性质,如果可能,应鼓励病人继续从事其职业,必要时作适当调整。

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[ 本帖最后由小生偏凉于 2007-7-21 10:34 编辑 ]

dasdasd · 发表于 2008-4-18 17:58:26

文章写得很精彩，建议加精！

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