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尴尬的世界第一:国家或将控制剖腹产率

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发表于 2010-11-8 08:39:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
  今年2月,世界卫生组织公布的一份调查报告引起国内媒体和公众的普遍关注。该报告称,中国在2007年10月至2008年5月间的剖腹产率高达46%,为世界第一。而世界卫生组织对剖腹产率设置的警戒线是15%。其中,未出现剖腹产手术指征(指当某种疾病符合诊疗常规所规定的标准,只有采用手术方式才有助于疾病的治疗)就进行手术的比例占全部剖腹产案例的11.7%。
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2000-2008年剖腹产率排名前十一的国家
  这是一个让中国尴尬的”世界第一”:剖宫产(剖腹产)率接近50%!这意味着,中国有一半产妇不是自然分娩,而要”忍痛挨一刀”。随之带来的,不仅是相对高昂的手术费,还有孩子日后可能面临的智力和健康受损。
  剖宫产率”畸高”已引起世界关注。今年初,世界卫生组织在医学权威期刊《柳叶刀》发布报告说,在2007年10月至2008年5月,中国剖宫产率高达46.2%,是世界卫生组织推荐上限的3倍以上。
  “剖腹产已经失控”、”中国11.7%的剖腹产手术没有必要”、”医院逐利,‘钟爱’剖腹产”、”没有巨大经济收益,哪来的剖腹产率世界第一”……许多人将”罪魁祸首”锁定在了医院和医生身上。
  现象一:
  某些医院剖腹产率高达90%以上
  其实,我国剖腹产率过高的情况早已存在。
  北京市公共卫生信息中心网站2006年刊登的一篇文章显示:在20世纪50到70年代,我国剖腹产率仅在5%左右,此后不断攀升,20世纪80年代以后快速上升至30%~40%,到20世纪90年代,上升更为明显,几乎达到了40%~60%。21世纪,在中国,剖腹产变得更加普通,其效用被无限放大。当前国内大部分城市医院剖腹产率在40%~60%以上,少数已超过80%,某些医院已上升至90%以上。
  山东省某县妇幼保健院的赵院长告诉记者,剖腹产率一般是大医院高,小医院低,综合性医院高,妇幼保健院低。”比如我们医院的剖腹产率在30%左右,而县人民医院为50%,市人民医院为60%。因为现在的妊娠合并症等高危因素增多,所以产妇一般都选择大医院和综合性医院去进行剖腹产。”
  一些产科医生,特别是公立医院的产科医生,则拒绝了记者的采访,他们表示:”剖腹产率高已经好多年了,该谈的都谈过了,没什么好说的了。”
  北京美中宜和妇儿医院妇产科主任医师高凌告诉记者,其实妇产科一直在控制剖腹产率增高的情况,因为剖腹产率是妇产科质量管理中非常重要的一个因素。”我们每季度都会上报一次剖腹产率,然后大家进行讨论,为什么升高或降低?应该如何控制等。但剖腹产率近些年是在暴增,压也压不住。”
  现象二:
  30多年过去剖宫产率飙升9倍
  对比过去,现在的剖宫产率实在太高了。上世纪70年代,中国的剖宫产率仅为5%左右,现在中国总剖宫产率为46.5%,最高的是一家民营医院达68%
  林秋萍(化名)越接近预产期越困惑,要不要采取剖宫产,她始终拿不准主意。
  丈夫黄先生早早就在网上”做功课”,查到不少关于剖宫产弊端的材料:不仅妈妈产后出血率高,康复时间长,腹部伤口感染可能性大;孩子也会因为没受到必要的产道挤压,”肺里的脏东西不容易被排净,容易统合失调,也就是身体协调性不如顺产的孩子。”
  可转念一想,林秋萍今年已33岁,一家就只生一个孩子,若半小时能搞定,成功率高,风险系数低,何乐而不为?两周前,林秋萍开始肚子疼,进产房待产后,破了羊水,想试着生又使不上劲。”剖吧!”最终,她无奈吐出俩字。
  中国妇幼保健协会副会长庞汝彦告诉记者,2007年到2008年世界卫生组织在全球范围进行了调查:在拉美、非洲、亚洲总共选了25个国家作为样本;在中国,取样北京、浙江、云南三省21家医院(每个医院的年分娩例均超过1000并能实施剖宫产手术),结果显示,中国总剖宫产率为46.5%,最高的是一家民营医院达68%。而亚洲平均为27%,南美洲为30%,非洲是百分之十几。
  这让曾在世界卫生组织和联合国儿童基金会工作过的庞汝彦感叹:”对比过去,现在的剖宫产率实在太高了。上世纪70年代,中国的剖宫产率仅为5%左右。”
  庞汝彦说,她读研究生时老师灌输的思想是”将难产做成顺产的才是好大夫”,反之,就是”笨大夫”。因此,医生对每个产妇都要进行认真的检查,反复评估产妇和胎儿的情况,细记录每个时间点的具体操作以保证自然分娩,母子安康。”而现在,用各种仪器设备代替了认真的体检和评估,不少大夫看到胎儿心跳稍快,不做更多的考虑和观察直接就剖了。”
  国外:剖腹产率一般都很低
  而欧美国家剖腹产比例一般都很低,其中一个重要原因就是有充足的医护人员为产妇服务,特别是产中,专业的助产师可以很好地引导产妇顺利分娩,减轻痛苦,选择顺产的孕妇自然就很多。”而在中国许多医院,产科医护人员与产妇的比例严重失调,根本做不到为产妇贴身服务,顺产的时间最长的可能要一天,医院抽不出这么多人来陪着。”相比之下,剖腹产是一条”捷径”。
  例如,美国在20世纪70年代初剖宫产率为5.5%,到80年代末约25%,几乎为70年代的5倍;英国的剖宫产率20世纪60年代初是6%-8%,到90年代末,剖宫产率超过20%的产科机构约占41%;巴西被公认为是世界上剖宫产率最高的国家,1994年高达50.8%,1996年加以控制后比率仍高达36.4%。
  国外剖宫产率迅速上升的阶段是在20世纪70年代后,从90年代开始又有所下降,其上升趋势大约持续了20年。但也有少数国家的剖宫产率保持在低水平状态,如南非20年间保持在13%左右,约旦仅为8.4%(1995年),日本则由于强调做好临产陪伴,剖宫产率一般不超过5%-8%。美国在1997年剖宫产率降到了20.5%。
  世界卫生组织(WHO)在20世纪80年代即提出了把剖宫产率降到15%以下的目标。目前发达国家的剖宫产率已基本稳定在5%-20%范围内。
  解析:为何中国剖腹产率居高不下?
  原因一:医院为逐利推广剖腹产
  一是剖腹产算手术费用高,花费是顺产的两倍以上,医院多挣钱,医生多收入,为了经济利益而鼓励引导产妇进行剖腹产的现象普遍。一些医生常常引导产妇剖腹产已是小手术,比自然分娩舒服保险。还有医生说剖腹产对小孩好,为孩子挨一刀值,还能避免身体变形。有的医生甚至干脆先灌输顺产的疼痛和风险,给产妇造成心理恐慌,接着讲解剖腹产对母婴的种种好处,如此之后就会有许多产妇”自愿”选择剖腹产。
  现行的医院的评估体系决定了医生的价值取向和选择,顺产需要医护人员陪着产妇一天或一夜,甚至更长。费力气还不算做手术,而剖腹产手术通常用1个小时,付出与收获谁值一目了然。
  原因二:医院为省事省心推荐孕妇选择剖腹产
  风险,是产科医生谈起剖腹产时,出现频率非常高的一个词汇。
  河南某乡医院的郭医生坦言,自己接到待产的孕妇时,首先考虑的是风险,而不是费用。”我接生,首先要保证自己的安全,你不管是顺产 还是剖腹产,如果我觉得有风险,我就不收,建议你去别的医院。因为一旦出了医疗事故,对医院和医生的影响非常大。”
  郭医生所在的医院妇产科,前几年连续出了几起医疗纠纷,虽然最后得到了解决,但负面影响至今还在。”纠纷都过去好几年了,但到我们医院来生产的孕妇数量还不到纠纷前的一半,一直缓不过来。而且现在患者闹得凶,医院一般都会和他协商解决,赔偿的话,医生要按照医院认定的责任大小掏赔偿费,如果认为是医生的全责,那么你就全掏,大责就掏大部分,小责就掏小部分。现在的医疗纠纷,患者提出的赔偿至少上万元,我一年才能赚多少钱?而且,今后谁还敢找我看病?”
  多位妇产科医生向记者表达了自己的无奈:生得好全是人家自己的功劳,生得不好则全是我们的错。
  原因三:孕妇对生产的恐惧和担心
  网上有一篇流传甚广的帖子——《产房里的尴尬事儿,你知道多少?》,该帖绘声绘色地描述了分娩过程中遭遇到的各种尴尬事:插尿管、肛检、剃毛、大小便失禁等。尽管帖主表示:”告诉你这些,并不是为了让你紧张和难堪,只是想让准妈妈们事先有个思想准备”,但大部分女性网友感到的只是恐惧:”我没有勇气看完……”“吓死我算了。我希望我生的时候直接晕倒,然后醒过来的时候一切都OK了。”
  生孩子疼得死去活来;有人生了30个小时都没生下来;产钳会把孩子脑袋夹坏;顺产影响体形,影响夫妻生活;陪产会让丈夫心里有阴影……各种健康频道、母婴论坛上,到处是怀孕日记、生产日记之类的帖子,许多育龄女性在跟帖中进行着自发的经验交流和学习。
  在采访中有多名妇产科医生表示,网上众多孕产妇个人体验式的心得体会,在一定程度上会误导大众对分娩的客观认识,容易对生育这一自然生理过程产生不必要的恐惧。
  但众多孕妇及其家属们也很气愤:我倒想听专家给我好好讲讲,可是连个号都挂不上,好不容易挂上号了,大夫几句话就把我打发了。
  原因四:家庭尚观念在作祟
  因群众、孕妇和家属文化知识局限,对某些问题的看 法片面或一知半解,迷信生辰八字,选择吉利日期、数字;或误认为剖宫产小孩聪明,产妇日后身材影响小,或怕产程中的阵痛,或怕试产后再剖宫产是”吃二遍苦,遭二茬罪”等。
  有的母亲只是为了给孩子选个好日子,或者错开什么年月,或赶上什么大事做纪念,包括”金猪年”,猴年都成了一些产妇“抢生”的动机,或赶国庆奥运会世博会等吉日做剖腹产手术的人也不少,国庆60周年奥运会开幕,就曾掀起一轮”争剖”高潮。当然也有因教育制度影响为了让孩子将来上学不晚上几天而剖的。
  原因五:计划生育制度下家长要求小孩无损伤
  现在都是独生子女,计划生育政策使家庭对独生子女产生了特殊的重视,简单地说,就是妈妈怕有意外孩子变傻了。为确保万无一失,很多家庭干脆就“一刀切”,以保证孩子安全出生。妈妈们也宁愿挨这“为孩子将来好奉献自己”的一刀。
  原因六:产科医疗纠纷和诉讼增加
  近日,28岁女硕士何一平(化名)在广州海珠区妇幼保健院临产前突然休克死亡,7斤重的男婴也未能幸免。事后,家属认为医院未听取产妇建议采用剖宫产,及滥用催产药物欣普贝生犯有过错,要求院方给说法并赔偿;但院方表示,产妇死亡原因和羊水栓塞有关,建议家属通过法律途径解决。
  面对指责,医院也是大吐苦水。”当前医患关系紧张,剖宫产无疑被认为是更安全稳妥的方式,能减少纠纷。”省妇幼保健院的一位产科专家说。
  省妇幼保健院产科主任牛建民表示,自然分娩有很多不可预知的突发问题,若胎儿和母亲发生意外,责任可担不起。”在欧美国家,只要操作规范就不是医疗过失,医院就可以不承担责任,因此,他们的自然分娩率比我们高很多。”
  原因七:孕妇担心顺产影响性生活
  一些准妈妈怕自然分娩会损害身材,有些产妇担心怕由阴道分娩阴道扩张,失去原有弹性,由此会引起性敏感度降低而影响性爱。
  北京市海淀区妇幼保健院产科主任段志坚答:陈女士的想法是对自然分娩的一种误解。其实阴道很有弹性,具有很强的扩张能力,只要产后多做阴道括约肌锻炼,就能恢复以往的紧致程度。
  其实,夫妻生活是否美满,与阴道的自然宽度没有很大关系,而是由高潮时的阴道收缩强度决定的,这取决于盆底肌肉的收缩能力。虽然剖腹产可以保证阴道长期保持较小的状态,但如果没有紧缩力,同样很难获得性福。
  女性的盆底肌肉就像弹簧床一样,可以依靠环境的变化调节自身的张力。自然分娩时,可能会对盆底肌肉造成一些拉伤,但一段时间后肌肉组织就能复原。虽然剖腹产的伤口不在会阴部,但由于复原时间长,反而可能影响了性生活满意度。现在很多自然分娩使用侧切缝合,对阴道的影响越来越小,产妇很快就能恢复。
  原因八:社会发展的造成的影响
  社会经济发展,间接导致晚婚或高龄初产妇增多;妊娠后营养、休息条件好转,新生儿体重增加,巨大儿增多等。这些情况下,孕妇的确不适合选择顺产。再如,晚婚导致高龄产妇,处于对自身身体安全的角度考虑,选择剖腹产的几率也非常高。 
  国家或将行政干涉
  中国妇幼保健协会副会长庞汝彦表示,应该发挥经济杠杆的作用,采取增加政府对自然分娩的补贴等措施。如今,一些省市都在尝试这种办法,如给予促进自然分娩的医护人员更多奖励,自然分娩率也有所提高。
  过高的剖宫产率引起世界卫生组织的关注。今年,中国妇幼保健协会启动了”促进自然分娩,保障母婴安康”项目,从国家层面通过系列措施给剖宫产”降温”。
  庞汝彦介绍,为期5年的项目总目标是创造一个促进自然分娩的社会环境和理念、推广促进自然分娩的适宜助产技术和规范的健康教育内容和方法、降低不必要的剖宫产以及孕产妇和婴儿死亡率等。具体目标为:全国至少建立10个”促进自然分娩,保障母婴安康”培训中心,开展持续有效的培训,推广助产和产前健康教育适宜技术;至少培训2000名有关助产适宜技术和产前健康教育师资;全国至少100家医疗机构达到示范妇幼保健院或医院标准;促进助产士职称系列和正规助产专业建立。
  要实现这一目标,这就必须解决几个问题。庞汝彦表示,应该发挥经济杠杆的作用,采取增加政府对自然分娩的补贴等措施。”如今,一些省市都在尝试这种办法,如给予促进自然分娩的医护人员更多奖励,自然分娩率也有所提高。”
  从人员上考虑,当务之急要做好助产士的培训工作,并改善他们的工作条件和待遇。庞汝彦指出:”助产士人才紧缺,但没有助产士职称系列,工资待遇又低,却承担着很高的风险。这样下去,越来越没人愿意做助产士,学的人就越来越少,技术也就越来越萎缩、退化,形成恶性循环。”
  此外,产房条件的改善,也是医院必须要做的。庞汝彦介绍,在国外,第一产程很多产妇在待产过程都可以在产房随意走动,室内还配有热水淋浴、盆浴,家人可进入按摩,帮助活动。”要知道,产妇并不是病人,分娩是正常的生理现象,能不干预要尽量不干预;到真正生产的第二产程,产妇则可采用舒适的体位和方式,例如在丈夫怀里,或者在水中分娩。”
  据牛建民介绍,省妇幼保健院是这一项目在广东的示范点,如今已开始在第一、二产程上进行改善,尝试引入分娩新理念,让产妇减少分娩的恐惧,快乐分娩,平安分娩。
  第一产程,我们打造了温馨产房或称整体产房,让产妇可由家人陪伴生产的同时,通过淋浴、盆浴减少痛感,并进行按摩以及心理辅导,还采取了一对一责任制助产;第二产程中,产妇可选择舒适的生产方式。”
  牛健民希望,这种模式能成功推广到全省,将剖宫产率降下来。
  一位产科医生的30年接生史
  上世纪70年代末:
  能自己生就自己生
  上世纪70年代末,我刚参加工作,在北京某公立医院妇产科。当时我们的老主任有一句话:能自己生就不做助产,能做助产就不做剖腹产。这就是那个年代妇产科医生的概念。那时候还没有独生子女政策,物资匮乏,体力劳动多,孕妇的体质也好,新生儿体重也不大,大多数5斤多,谁要生个7斤多的,大家都觉得很新鲜。不管是头胎还是第几胎,几乎全是自己生,大部分也比较顺利。即便有一些胎位不正的、难产的,也都是在医院里等。因为当时还没有实现科学的产程管理,孕产妇只要没有危险,你就去生,在医院里生个两三天的都有。
  当时的医疗保健水平较低,许多人又不是只生一胎,又没有固话、手机、私家车、出租车,孕妇到医院生孩子,都是家人用自行车推来的。晚上值班时,经常有孕妇家属跑来找,我还经常背着接诊包到孕妇家里去接生。
  那时候如果碰到难产,医生经常会问一句话:保大人还是保小孩?当时的剖腹产率很低,但不是医院在有意控制。因为技术方面不太娴熟,包括医疗材料上的应用等,手术对孕产妇来说是一个相当大的损伤,风险很大。所以,从医生的角度也都不推荐剖腹产;一个星期能碰见一两次剖腹产手术,而且是被动选择的,如果时间来得及,我们还会全科讨论:到底应不应该做剖腹产,怎么做,谁去做等等。从孕妇和家属的角度,也拒绝剖腹产,认为这是个很恐怖的手术。甚至有病人家属会问:如果我不要这个孩子,还用做剖腹产手术吗?
  上世纪80年代:
  剖腹产的安全系数越来越高
  到了上世纪80年代初,尤其是1983年,北京迎来生育高峰,医院里住的孕妇人满为患,甚至两个孕妇躺在一张床上。因为除适龄产妇外,还有大批知青返城结婚生子。当时国家提倡晚婚晚育,独生子女政策也已经实行。好多人生得晚,又只能生一个,于是孩子变得比以前珍贵了。从这时起,如果孩子生下来出现问题的话,家属的反应比以前强烈多了。
  当时产科已有了一些科学管理,产程按照时限来管,到了一定程度如果还生不下来,我们就会采取助产或者剖腹产,医疗干预变多了。当时,阴道助产占了相当大的比例,但剖腹产还是少数,那时都不用家属签字,我们觉得:你生不下来我们就帮你生嘛。
  此后,随着医疗技术、医疗器械等的发展,剖腹产的安全系数越来越高,医生首先接受了剖腹产,觉得比一些情况下的助产安全多了。产程管理越来越严格——不具备顺产条件也要求顺产、实在不行再考虑其他办法的情况越来越少。
  再往后,剖腹产的技术越来越娴熟,人的生育年龄逐渐提高,生活条件变好,大家对痛苦的耐受逐步降低,再加上持续的独生子女政策,很多人开始提出:我就生这一个,不想生得这么困难,不想受罪,你给我剖吧。剖腹产逐渐增多。大家对生孩子的想法已变为:大人和孩子都要,而且两个都要安全、健康。
  上世纪90年代:
  剖腹产还只是个医学问题
  上世纪90年代,随着医疗技术的继续提高,剖腹产变得越来越多。比如麻醉的水平提高了,由局部麻醉变为半身麻醉,降低了孕妇在手术中的痛苦;比如新式剖腹产——横切的发明,与原来的纵切相比,横切缩短了从开刀到取出婴儿的时间,手术更便利,术后恢复得也好。但这也导致了剖腹产指征变宽。比如臀位(生产中,胎儿先露部为臀,是异常胎位中最常见的一种),尽管存在着一定的风险,但并不是难产,在过去,助产就可以了。但剖腹产技术提高后,为避免可能的风险,大家一般会选择剖腹产。
  此外,这个时期,产科引进了胎心监护技术,因为刚开始使用,医护人员在图形识别上有一些误区,机器的假阳性率(又称误诊率)也导致了剖腹产率的增高。
  当时剖腹产率增高的主导因素,一部分在医生,一部分在病人,和社会因素没什么关系。病人经过了产程(分娩的全过程),觉得需要才会要求剖腹产;大夫也是看到孕妇有问题才会建议剖腹产。
  如今:
  剖腹产率高主要是人为因素
  现在的剖腹产率真是太高了,但人为因素占了很大比例。
  孕妇这边,以前是生不下来才剖,现在呢,直接要求剖。为什么?第一,怕疼,怕生不下来,怕有危险,怕体型变差,怕有产后并发症等等。第二,挑时间;千禧宝宝、金猪宝宝、奥运宝宝等等;羊年所有的产科都很清闲,因为好些人迷信,觉得属羊的命不好;还有”生男二五八,生女三六九”,真不知道他们从哪里听说这么多讲究?每年8月份剖腹产的很多,因为9月1日前后出生的孩子虽然只差几天,但9月1日之后出生的孩子上学会晚1年;大家都在算日子。第三,挑医生;大家都想选知名的专家、教授来为自己接生,那么,你的生产时间也要根据专家的时间而定。此外,随着医学的发展,原来不能生育的人群也进入了生育行列,其中许多是高危人群,大多也选择了剖腹产。
  医生呢,因为医患关系的紧张、社会舆论的压力,患方对产科的要求是100%的完美:不能让孕妇痛苦、难受,不能落下后遗症,别说危险了,损失都不能有。生得好了是人家自己生的:瞧我们多厉害,这么快,顺顺利利就生了。生得不好都是大夫的错:你们怎么给我们处理的?知道生不下来,早干嘛去了?都现在了你才建议我们剖腹产?剖腹产你能保证我们100%的安全吗?医患关系的紧张情况造成医务人员很担心。谁也不是神仙,谁也不敢保证。生产过程中出现问题,有的可能是医护人员责任心不强,但有的可能是医学水平所限。医生也不愿背着这么大的压力和风险。
  医患双方的因素导致剖腹产暴增,压也压不住。

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